社區照顧

社會照顧的理念:社區照顧是聯結正式與非正式的照顧資源，讓這些資源使照顧服務供給給有需要長期照顧的人士，使他們能和平常人一樣居住在家裡，生活在社區中，而又能得到適切的照顧。(蘇景輝,2003)

壹、『定義』

• 「社區照顧是經由親戚、朋友、鄰居，志工等非正式網路，以及正式合法社會服務機構來提供照顧服務。」(Walker,1982,p100)

• 「提供服務與支援給遭遇老年、精神病、智障、肢障、感官障礙等問題的人士，使他們能在自己家裡及社區中獨立生活。」(Sharkey,1995;引自蘇景輝,1997,p100)

• 「動員社區資源、運用非正規支援網路、聯合正規服務，所提供的支援服務及設施，讓有需要的人在社區內的家居環境下得到照顧，使他們能過著正常的生活，加強他們在社區內生活的能力，達致與社區的融合，並建立一個具有關懷性的社區。」(甘炳光,1993,p100)

• 「源自於1950年代，英國許多人希望改變機構收容的負面影響，特別是兒童院、精神病院、老人院等，因為機構式的收容被認為會使得收容者在心理上受到損害並限制他們獨立生活的能力，希望在社區內為服務對象提供適切的服務。」(Webb&Wistow,1987,p155)

• 總而言之，社區照顧是利用所謂的正式照顧資源與非正式照顧資源相互交替來幫助需要幫助的人。也使社區照顧落實在一些非正式的資源中，如:親戚、鄰居等。使他們在自己熟悉的環境，受到最直接的照顧，並且幫助他們獨立生活。

貳、『特性』

社區照顧的構成要素或特色

一、長期照顧(long-term care)

　　社區照顧的服務對象最主要是需要長期照顧者，它相對於短期或急性照顧，但有些人是在接受短期的急性醫療照護後，接著需要長期的照顧，特別是老人或精神疾病患者。然而，並非每位需要長期照顧者皆須納入社區照顧，例如，某人需要長期醫院照護，即不被視為社區照顧的一部分，因為長期住院的服務，並不被視為「在社區照顧」。此外，若某位老人僅需要偶而的家務協助，是否被納入社區照顧也是有爭議的。

二、去機構化(de-institutionalization)

　　去機構化為社區照顧重要目的之一，即偏好以機構外的照顧替代機構式照顧；若照顧必須在機構提供，也應避免「全控機構」式的形式；即機構的組織和照顧的提供應是開放、富彈性、非結構式的，且不能以一套固定的模式為之。因而，去機構化所著重的並不僅是情境，且是關係到整個供給的方式。

三、減少對公共照顧的依賴(reducing dependence)

　　政府企圖以鼓勵非正式部門提供社區照顧的服務外，更欲透過民營化、市場化、強制性競標，以及購買者與供給者分離等經營方式，以減少對公共部門的依賴。進而達到：

• 提供符合需求的服務。
• 增進選擇、彈性和創新。
• 促進效能、效率、責任和品質。這種發展趨勢顯然是受到新管理主義與福利多元主義趨勢的影響。

四、非正式照顧(informal care)

　　社區照顧政策欲鼓勵或增強有照顧須求者的親屬、鄰居和朋友等非正式網路加入提供照顧的行列。這主要是基於下列的理由：

• 大部分的照顧為非正式的，但照顧者的巨大壓力卻為公共社會服務所忽略，而未能予以支持或有效的組織，尤其大部分的照顧者是為女性。
• 基於經濟因素的考量，因為專業的照顧甚為昂貴。
• 非正式的照顧較富彈性。
• 被照顧者偏好非正式的照顧，此乃由於照顧者與被照顧者彼此間是基於有情感感性的相互責任和長期的關係。

五、增加參與和選擇(incrased participation and choice)

　　透過參與服務提供的設計，以讓人們有選擇的自主權，是支持社區照顧重要的原則，它讓人們有權為自己的生活作選擇，例如，精神病患有權選擇住院以外的其它照顧方式。這種增進人們參與、選擇和自主的機會，主要是基於下列的理由：

• 提倡社會工作價值「案主自決」的專業理念，及案主參與社會工作決策過程的「案主參與」。
• 強調社會服務消費者運動，以避免公共部門對福利資源分配不公平的問題。
• 避免專業者忽略到照顧者與被照顧者的真正需求。
• 案主「自我提倡」理念的發揮。

六、需求導向的服務(needs-led services)

　　人們有廣泛的需求，它們也許需要一些不同的支持形式，以便能過著完整且獨立的生活，包括在自己家裡過著獨立的生活，以及完全參與與社區生活和廣泛的社會網路。因而，使用者和照顧者必須要以個體接受處遇，他們有個別的需求，服務必須要能充分地感受和彈性的反映其需求。其主要理由除基於對個人的尊重外，也欲避免地方機構以可用的資源作為評估案主的需求，而非以案主的真正需求為考量，致使所提供的服務並非是人們所需要的。

七、成本問題(costs)

　　社區照顧最初倡導的原因，除基於人道的考量外，經濟的考量亦為重要因素(Knapp et.,1997,p.37;Symonds,1998,p.39)它使得有些原本在機構內接受照顧者，僅須提供便宜廉價的簡單服務便可在社區中生活，如此可節省許多支出。此外，隨著人口的老化而對機構照顧需求遽增，使得潛在的支出壓力甚大，又因治療方式的改善，使得有些照顧在社區或家裡進行即可。因而，機構照顧成本的上揚、較佳治療方式及專業者和個人的偏好，使得重心由機構的照顧轉向較廉價的社區照顧。(DoH,1990;payne,1995,pp.1126;Nocon&Qureshi,1996,p.55;Victor,1997,p.10)

參、『資源』

　　社區照顧中心的社會工作者要在評估個案的需要後，提供整體照顧服務資源給案主。所謂整體照顧服務資源包括正式與非正式的照顧資源。社區照顧強調採用非正式資源(Payne,1994)，但非正式資源有限，所以要搭配著正式資源，兩個資源互相配合與協助。(甘炳光,1993a)

一、正式的照顧資源

　　正式社區資源是指有正式立案的機構所提供的服務。Payne(1995)列述了三類提供照顧服務的部門：

• 「政府部門:指社會服務部門、衛生部門、住宅部門、教育部門…等。」
• 「志願部門:指由各種慈善機構、非營利機構、社區組織等提供服務。」
• 「利有營利機構:只由私人/機構提供服務，但只提供給付費者。」(蘇景輝,2003,Payne,1995,p164)

二、非正式的照顧資源

　　非正式照顧資源主要是從個人生活中逐漸擴充的。例如，家人、親戚、朋友、鄰居、同學、志工、宗教等自然助人等所提供的服務。

非正式的照顧方式

社會工作可運用下列五種非正式照顧資源去協助案主：

• 個人網路:包括家人、朋友、鄰居等。就是利用現有的人脈，做聯繫、接觸、以方便解決個人的問題。
• 志工:在個人網路資源中，屬於較少人脈的人。給予他們訪視、電話慰問、還有護送救醫等。
• 鄰居:須要社工人員協助，建立起案主與鄰居間的良好關係。這樣在面對一些臨時的或危急的事情，可以立刻的給予幫忙與協助。
• 互助網路:主要是連結擁有共同問題的案主組織起來的，藉以多認識與自己類似的人，並且可以凝聚大家的力量。
• 社區增強力量網路:主要是鼓勵案主建立一個行動團體，主要是反應一些需求和爭取資源。(蘇景輝引述Frolan,1981)

非正式照顧資源有其優點，但也有其限制

非正式照顧的優點

• 提供快速的服務。
• 服務比較一般價位還要低，提高了成本的效益。
• 服務較人性化，容易使人於接受。
• 能動用許多的社區資源。
• 建立關懷性的社區。(甘炳光,1993b)

非正式照顧的缺點

• 因為要運用許多的社區資源，所以會照成社區的負擔。
• 服務的品質，以及所訓練的專業訓練，很難評估。
• 服務內容的不同，很難有一定的標準。
• 不必過份的使用過低專業服務的心態。
• 沒有辦法很平均的分配。
• 政府視為減少負擔的藉口。
• 加重婦女壓力，造成了男女不平等。
• 影響隱私權。(甘炳光,1993b)

肆、『英國與台灣社區照顧之比較』

　　英國照顧是社區照顧中歷史最久的已超過五十年了，主要是受到政治、經濟、社會等影響。對於台灣而言，政治、經濟與社會與英國不同，如果要完全模仿的話，不太可能。而這個過程必須要與經濟和政治互相契合，並進行「本土化」的思考與協調，才能獲得良好的社區照顧。英國的社區照顧並不是完全都是成功的經驗，也有許多制度上的缺點，需要改進，但是也不能否定英國政府在為促進服務的效率所做的各種改革(黃源協,1998)。因此，就社區經驗來看，英國已有五十年以上的歷史，和台灣比起來，屬於較先進的國家，台灣不但可以從成功的部份學習，也可以在失敗的部份記取教訓，這些對我國社區照顧的實行有很大的幫助。

政策面

• 英國─社區照顧相關的報告書、政策及法案從50、60、70年到90年都有社區照顧法案的產生，代表著英國的社區照顧政策是持續不斷的一直下去。
• 台灣─具體的出現或股吹社區照顧是近幾年才出現的。而這幾年出現了一些政策，也奠定了一些基礎，但是，還是凌亂且缺乏系統以及連貫性。

制度面

• 英國─社會照顧的實施需要一套完整的制度，特別是政府的整合，如衛政和社政部門間的合作。
• 台灣─目前的狀況，不管是中央或地方，衛政或社政部門的協調以及分工都不足與分工不確，產生了許多的混淆及資源浪費的情況。

服務供給面

• 英國─對於有需要接受照者，除了家庭照顧外，其服務提供者，主要有地方政府、志願部門、與商業部門所經營的機構等。
• 台灣─主要倡導社區照顧前的老人照顧機構，還處在封閉的狀態，且政府及明間的互動也欠缺明確的溝通管道，也因此導致社區照顧的障礙。

優點

• 英國─
  • 社區照顧的服務可以在任何時間都受用，使接受服務的人可以及時得到實質的幫助。
  • 社區照顧可接受更多受服務者，並有預防問題嚴重化的功能。
  • 社區照顧可使一些機構式的照顧減低，如：醫院或護理之家。因此也避免了機構式的照顧造成負面效果。
  • 主要是以家庭為重心。可注意到老人與照顧者的需求，並藉由婦女的訴求與處理，減輕家庭負擔。
  • 擴大以及改變居家照顧，以現金補助直接支持自我照顧、非正式和正式的照顧。
  • 增強社區照顧的能量，並藉由就業、所得、支出、住宅、健康照顧和其他社會服務，改善社區照顧的環境。
  • 結合與協調家庭照顧的其他資源，如非正式照顧、正式照顧。
  • 確立了照顧管理者在社區照顧重要的角色。(賴兩陽,2002)
• 台灣─
  • 強調社區相關福利服務還有生活中的輸送服務以及增加民眾參與與民眾的需求。

缺點

• 英國：
  • 社區照顧策略包含了政治目標，認為可以因此提供了社區照顧而減少政府支出，此也代表著福利不公平與政府推卸責任。
  • 社區照顧沒有明確的政府投入，尤其是資源的配置。
  • 社區照顧服務─直受限於危機處理以及突然性的介入。
  • 實務上，「社區照顧」往往無法避免靠家人與親友的照顧，沒有家庭有利的支持，社區照顧是不會存在的。
  • 家庭照顧大部份是靠婦女來支撐、沒有報酬、也沒有專業的訓練或實質上的支持。
  • 靠婦女擔任照顧的角色，越來越受到質疑，應該要男女皆可擔任。
  • 因為社會的變遷、人口的變化以及經濟的不穩定，使得靠家人照顧越來越困難，因為如此社區照顧就很難去支撐非正式照顧的網路。
  • 因為國家對社區照顧的能量有相當大的衝擊，所以會造成社會服務支出機會越來越小。(賴兩陽,2003)
• 台灣：
  • 政策不明確且政府的部門間欠缺整合、民間與服務使用者對社區照顧的發展都沒有概念，這樣對社區照顧的資源，將有很重大的影響。

伍、『結語』

　　長期照顧的人士的主要照顧是家庭，但現在家庭逐漸在變遷、人口生育率越來越低，造成人口老化現象越來越嚴重。因此，社區照顧要結合政府及社區和社工人員的力量去協助家庭照顧。使需要協助的人，能受到最適切的照顧與協助。並且要多應用正式資源以及非正式資源來落實社區照顧。

陸、『參考文獻』

• 社區工作-理論與實務-,蘇景輝,2003第二版。
• 社會工作概論理論與實務,Walker,1982,萬育維。
• 社會工作概論理論與實務,harkey,1995;引自蘇景輝,1997,萬育維。
• 社會工作概論理論與實務,甘炳光,1993,萬育維。
• 社會工作-理論與實務-,Webb&Wistow,1987,蘇景輝。
• 社區衛生護理學第二版王秀紅,1997。
• 社區照顧-台灣與英國經驗的檢視DoH,1990;payne,1995,pp.11-26;Nocon&Qureshi,1996,p.55;Victor,1997,p.10,黃源協。
• 社區工作-理論與實務-,甘炳光(1993a)
• 社區工作-理論與實務,蘇景輝,2003,p164,Payne,1995
• 社區工作-理論與實務,蘇景輝引述Frolan,2003,p162~165,1981
• 社區工作-理論與實務-,Bayley(1982),英國的社會福利白皮書「照顧人民」(1989),莫邦豪(1944),Payne(1995),(Frolan,1981),蘇景輝的書。
• 社區工作-理論與實務-,甘炳光(1993b)
• 社區工作與社會福利社區化,賴雨陽,2002,Chen,1996;Walker,1993;Means&Smith,1994;Baggott,1994
• 社區工作與社會福利社區化,賴雨陽,2002,Jones,Brown&Bradshaw,1978;Payne,1986;Chen,1996

• 社區工作與社會福利社區化,賴兩陽,2002,p22
• 社區工作-理論與實務,蘇景輝,2003,p161~162*社區工作-理論與實務,蘇景輝,2003,p164~165