社區照顧之分工模式

5

做的算是相當的好，鼓勵一下
部份文獻引用格式不正確
要是可以把後面的爭議，用自己的話重新說一遍並組織起來，就更上一層樓了。

以「社區照顧」的發展歷史來看，Michael Bayley將其區分為「社區內照顧」（care in the community）、「由社區照顧」（care by the community）。前者產生的背景是為了解決服務機構化所帶來的種種問題，故原先的大機構拆散成社區中的小型機構，但照顧者仍然是以專業人員為主，財務來源也依賴政府提供。因此，它只是將原有的大機構的型態照比例縮小放在社區中，雖然達到了受助者回歸社區的目的，但卻沒有妥善地考量與使用社區資源。

至於第二種社區照顧的型態起因於福利國家危機的反省，希望透過社區志願性與非正式人員的參與以及社區資源的整合使用，達到抒解福利國家財政負擔，增加社區民眾參與的目標。以台灣社會福利的發展來看，由於社區機構並非如同國外一般經過福利擴張的階段，不但一般社區民眾缺乏社區意識，多數社區機構或組織的發展也尚未健全，在此情況下，無論在財務或組織人力上是否有能力承接這份照顧的工作都是很值得注意的。因此，徐敏雄認為台灣未來在從事社區照顧工作時應該朝向「與社區共同照顧」（care with the community）的方向發展，由政府提供經費補助，並協助機構組織健全發展，透過社區民眾的參與，善用社區現有的設施與場所，這樣也才真正達到福利預算和方案決策權的分散化和社區民眾參與的理想。

社區內照顧

什麼是「care in the community」?

「care in the community」是為了反應去機構化，即鼓勵那些留在醫院(機構教養院模式)被照顧者可以回到社區生活，因此「care in the community」意指非機構教養化模式的照顧，目的在促使這些人可以在社區生活。

「在社區照顧」是指運用法定的資源，以讓案主在家裡或社區為基礎的中心接受服務，並取代大規模之非人性的機構照顧。(黃源協，2000，P37)

所謂的care in the community其實即指care in the family、care by family與care by women公式是：

State care +NGO care=Institutional care> normalizational care/community care Care in the community=care in the family=care by family=care by women(前瞻21世紀社會福利與社會工作教育研討會大會手冊，2000，p82。─周月清《台灣社區照顧研究分析─care in the community &care by the community》)

care in the community的策略即提供社區服務，當時在1960年代乃指家事服務及居家住宿服務，後來慢慢以社會服務、社區照顧服務稱之，此社區照顧亦即「care in the community」，即為一種非機構教養院化或離開機構式教養院(out-of-institution)(即其所謂的醫院)的照顧模式。(周月清，2000，p104)

Metegard1994年指出care in the community 是指自己在家中接受服務(receiving services into your own home)，而非回到居住之家去接受服務(being in a home in order to receive services)。(周月清，2000，p100)

Walker1981年指出社區照顧就是指在社區中照顧(care in the community)，由福利工作者提供支持。(周月清，2000，p100)

Abrams等人(Abrams, Humphrey & Snaith,1989)針對Baley1973年提出的兩個概念解釋care in the community時提出，care in the community重點在強調 location，其包括在社區內機構教養化的照護(institutional care)，可以是指小型的機構教養化的照護，以及是非正式與正式照護來源的替代模式。 “care in the community is a matter of location, and hence can include institutional care that is simply smaller scale or more local as well as a variety of attenative informal and formal sources of care”(p13)。(周月清，2000，p105)

1970年代之英國社區照顧發展特徵，可摘要如下幾點：(周月清，2000，p39)

1、「care in the community」成了長期照護的替代服務，包括針對老人、慢性疾病與障礙者醫院或長期停留的機構式醫院(Ramon,1988;Hunter&Wistow,1987;Land,1988;Levick,1992)。

2、公部門不斷呼籲發展社區照顧的目的是為了節省支出，方法是將隸屬於中央政府之NHS的責任移轉到地方政府的社會服務局及非營利組織(Hunter&Wistow,1987;Land,1988)。

3、私部門的居住設施(residential facilities)增加，其中包括非營利組織與營利部份(Ramon,1988)。

4、自1973年提出「care at home in the community」並非等同「care at home by the community」，「care by the community」的文字首次出現，且開始對社區照顧解釋為「care by the community」；此community指由非專業人員來照顧(Abrams,1977)。

5、當時的社區照顧指在社區中提供的居住服務(residential services)(包括庇護住宅、監護住宅)、到宅協助員(home helps)、送餐、日間照護服務等。

在1976年的健康與社會服務優先性報告中，也曾指出「care in the community」包括老人、身體障礙者、智能障礙者、精神病患者(含藥癮與酒癮者)及兒童。(周月清，2000，p97)

1989年社區照顧白皮書：Caring for People: Community Care in the Next Decade and Beyond(周月清，2000，p67)

主要是針對成年智障者、身體障礙者、精神病患者及老人在照顧上的職責，其中並且指出要提供家庭式的居住環境作為長期照護的場所，而這就是所謂的社區照顧與在社區中照護(care in the community)的註解。 1990年代的社區照顧仍是以省錢為目的，是中央集權的及市場化取向的，促使服務分散及成為一種殘餘性的救濟性質。因此「在社區中的照護」(care in the community)只是過去長期照護的替代選擇而已，而非營利組織的服務也成為街上或村上層級(street or village level)的服務(Levick,1992,p79)。(周月清，2000，p72)

由社區照顧

什麼是care by the community?

care是每一個人的責任。 care by the community是增加非正式照顧者的責任。 care by the community=care by the 地方政府[[1]]+營利單位+志願性組織+非正式支持網絡(含家人、朋友、鄰居)。

「由社區照顧」係指動員社區內的資源，提供必要照顧者的服務，例如：志願組織、非正式照顧者(朋友、鄰里及親屬)，這意味著照顧的責任主要來自於社區，而政府的服務僅有在特殊的情境下才被使用。從「在社區照顧」轉移至「由社區照顧」，一個明顯的趨勢即是提供照顧的基地，已由機構轉移至案主的家庭。(黃源協，2000，P37-38)

「由社區照顧」的主要角色在於家庭、志願機構和私部門，社區之衛生和社會服務部門，則扮演著使能者之次要角色。(黃源協，2000，P38)

社區照顧詮釋為「care by the community」，即由非正式照護者(informal carers)照護。(周月清，2000，p53)

社區照顧中強調care in the community(在社區中照護)被解釋為care by the community(由社區來照護)，在1970年代，將此處的community解釋為非專業人員，在1980年代則被解釋為地方政府、非公營組織及非正式照護系統。截至目前，雖然「care by the community」仍是政府社區照顧的政策內涵，但對community的定義，不再只是指非專業人員，而且被批評不當只是指當地之地方政府、民間組織以及非正式照護者，其中更重要的是國家[[2]]的責任；而這種官方解釋，主要也是與其福利制度系統走向多元[[3]]化、市場化[[4]]、地方化、志願化及殘餘化有關。(周月清，2000，p74)

1962年健康部的醫院計畫對care in the community定義為是補充醫院之在家或在社區提供的預防性服務皆屬之；1963年的健康與福利發展社區照顧白皮書，將care in the community定義得更清楚─指對那些不需要再醫院提供治療與照護，即在家、在中心或在其居住住宿單位提供照護者，其目的是在預防疾病[[5]]與障礙，以促進個人健康和福祉(Minister of Health,1963,cmnd 1973)。(周月清，2000，p92)

1970年代的英國社區照顧開始有關掉醫院的動作，因此社區照顧乃指將照顧老人與障礙者之責任由NHS移轉給地方政府所提供的社區服務，如居住照護、到宅協助、送餐、日間照護等；當時強調社區照顧會比醫院照顧便宜是因為將care in the community 解釋成 care by the community，此care by the community的「community」乃指非正式照護者。

1980年代的社區照顧為混合經濟照護，即care in the community等同care by the community，在此之care by the community的「community」乃指地方政府、非公營組織、非正式照護系統，即對障礙者、精神病患與老人照護工作，從原來中央全民健康服務(NHS)的健康照護(health care)移轉給地方政府的社會照護(social care)。(周月清，2000，p27)

英國1981年白皮書指出：「在社區照顧」必須逐漸轉為意味著「由社區照顧」，這種理念的轉變，部分原因是基於非正式部門在扮演照顧角色的實際性與不可替代性。(黃源協，2000，P38)

1981年的步入高齡化白皮書，將社區照顧的照護來源直接解釋為「由社區來照顧」(care by the community)，並強調照顧工作是每一個人的責任，同時也鼓勵私立營利單位投入照護服務的提供；並指出這種看法與做法目的皆在控制支出；故此時的社區照顧已經非以案主需求為目的，而且把照顧責任推給個人、非正式網絡，而這也是此份白皮書受到多位學者批評的主因(Gladston,1995;Langan,1990;Malin,1987;Sainsbury,1995;Hunter&Wistow,1987;Renshaw et al.,1988;McCarthy,1989;Carpenter,1994;Walker,1989)。(周月清，2000，p95-96)

1981年英國老人照顧政策的白皮書指出：社區照顧的意涵應由「在社區內照顧」(care in the community)逐漸轉為「由社區來照顧」(care by the community)；又主張整個社區均要投入，且照顧老人的責任應由每個人分擔。此外，亦強調社區照顧的意涵包括下列要素(Bulmer,1987:12-13)：

1. 指在大型機構外照顧，通常指「去機構化」。

2. 對醫院或機構外的精神病患和身體衰弱者提供不同專業的照護，譬如護理服務不只在正式機構中獲得，也可以在家裏獲得。

3. 依賴由整個社區提供的照顧。

4. 強調應在日常生活的情境中而不是機構內提供服務，目標是藉由不同的支持性服務將老人留在家中，如家事協助、送餐到家、居家護理、日間照護中心、復健、志願及非正式組織等；且遵循正常化原則。(林萬億，1999，p213-214。─呂寶靜《我國推動福利社區化的省思─從英國社區照顧政策的發展出發》)

與社區共同照顧

什麼是care within the community?

「care within the community」曾出在1976年的健康與社會服務優先性的報告中指出，針對身體障礙者要care within the community，如對這些人之復健服務或訓練，或日間照護中心也要located within the community(設立在社區內)，並述及對障礙者避免不需要的隔離，當提供「within the general community」(在一般社區內)的環境，以與社區整合，因此當時也提出community hospital(社區醫院)及community homes(社區之家)的字詞，而社區醫院與社區之家因located within the community，故皆屬於community care。(周月清，2000，p108)

社區照顧論爭摘要

為反對與支持機構及社區照顧兩者間論爭的關鍵。(詹火生，1992，p172-175)

反對機構照顧的論爭：

1、所有的機構都創造了病患的情境：體制更重於個人之需求；

2、工作人員的態度是權威性的，而且常使病人自覺拙劣；

3、機構的生活使生活經驗的各個不同層面(工作、遊戲、家居生活)的多樣性完全崩潰，變成為「完全徹底合理的計畫」(overall rational plan)之下的一個單調經驗(此為高夫曼的論爭)。

4、許多的機構是相當的陳舊，而且不適合作現代的治療；

5、有許多殘酷及虐待的例子已被揭發出來。

較支持院內照顧的論爭：

1、事實上，很少醫院或居留之家是「全機構的」(total institutions)。

2、院內居住的生活可以用民主的方式來加以組織；

3、只有現代郊區的人們會期望有工作、遊戲與家居生活的不同環境，而且都市社記者發現長期車票往返者的生活是屬於社會性非期盼的；

4、我們不能用壞的例子作基礎，來譴責機構(或院內收留)照顧的原則。

5、最後，所有有關殘酷及虐待的陳訴都經過徹底的、公平的調查。

反對社區照顧的爭論：

1、社區照顧是一個理想，但事實上做不到。

2、社區照顧的原動力是來自當方當局。

3、在評估社區照顧的需要上，有許多理論上及實際上的困難，因此也使得要在各種服務提供的可能性中，決定優先順序，亦問題重重。

4、醫院和其他院內收留機構還是可加督導的；反之，把這些人留在社區中而不聞不問，反而是更殘酷、更漠視的事；

5、良好的社區照顧，比良好的機構照顧，其成本要來得更為昂貴，因為它代表稀有技能及資源的分散，而非技能及資源之集中；

6、轉向社區照顧的運動，已粉碎了為提高照顧水準所從事的運動。

社區照顧的辯護：

1、事實上，假如我們回溯十五年，有許多事已經發生。地方當局正用隱蔽保護式的住宅、團體的公寓，以及許多其他計畫，在從事實驗；

2、當公眾參與的運動逐漸成長時，地方的社會服務委員會(Councils of Social Service)以及其他志願團體，都漸漸採取主動，並促使地方當局付諸行動；

3、許多運動競爭，要比只有一個運動來得好些，因為成功的機率較大；

4、社區將培養它自己的看門人─朋友、親戚及鄰居；

5、好的社區照顧並不必定是較貴的，因為它可引進新的資源：所有的照顧都不需要付錢，而且這些照顧是專業的照顧。

再反對機構照顧的聲浪中，主要是因為工作人員態度是權威的且內容較單調、重視體制超過個人需求，容易忽略老人的獨特
性，大家每天做院內安排的項目，久而久之缺乏活動力與退化，而且許多機構是陳舊的，有少數殘酷、虐待事件發生。

而支持院內照顧的原因是因為很少有機構或醫院是全機構的，認為老人需要不同環境是社會因素非期盼的；虐待的事件是少
數且已經經過公平的調查而且也可以用民主的方式去解決，我們不能只因為少數的虐待事件就譴責所有的機構。

至於反對社區照顧的原因則為社區照顧是一個理想，推動的原動力來自地方當局且理論常與實務有所差異，若因地方官員輪
替其政策就有可能隨之改變，並且讓老人住在社區可能會被社會忽略且需要花更多的金錢投入照顧工作。

而支持社區照顧的人則認為地方人士開始注意老化這個議題並且組成自助團體來關懷這些長者，社區更是一個大家庭，透過
社區可以連結更多資源、更多力量，並且透過引進新資源與專業的照顧，所有的照顧都不需付費。

確實我們的權利與義務需要靠法律來保障，而政策的推動往往又受限於政府當局。政府再推動政策上有其時效性與經費考 
量，可是我們不要忘記我們需要關注的對象是誰、她們需要的是什麼？社區照顧的最重要意涵是希望長者可以在地老化，而
在地老化的前提是各資源的介入，互相配搭做最有效與合理的分配，這樣資源也就不會重複浪費在少數的人身上，而每個人
也有其責任與義務去協助大家過的更好。政府政策的推動是告訴我們我們還可以做些什麼、我們還欠缺什麼，政策是一時的
而我們的生活是一直在進行的。

社區照顧在台灣

依內政部於民國85年頒定之「推動社會福利社區化實施要點[[9]]」指出，福利社區化的目的在於：

1、增進有組織、有計畫的服務輸送，迅速有效照顧社區內兒童、青少年、老年人、殘障及低收入者之福利；

2、強化家庭[[10]]及社區功能，運用社會福利體系力量，改善受照顧者之生活品質；

3、結合社會福利體系與社區發展工作，整合社區內、外資源，建立社區服務網絡，以確保福利服務落實於基層。(內政部，1995)

上海和香港的安老政策

上海[[11]]人口老化雖然早於香港，但香港於70年代初已定立安老政策，上海要到80年代才開始正視人口老化問題。

香港[[12]]政府於1973年發表的工作小組報告說明，以後安老政策應採用『社區照顧模式』(care in the community)，目的是『提供各種服務，盡量協助老人在社區裏居住，延續他們熟悉的生活，而非為她們設立院舍，使他們遠離所屬社區。』

到1994年，另一份工作小組報告書，建議使用『原地安老』(ageing in place)政策，亦即『為老人和他們的家人提供支援，這樣老年人便可以在原來家庭環境中安渡晚年，把任何改變減至最低。』無論是社區照顧或『原地安老』重點都在防預老人不必要地住進院舍去。

為著推行『社區照顧』政策，過去20年來，香港政府設立各式各類社區支援服務，包括長者交誼中心、長者綜合服務中心、長者日間護理中心、長者健康中心、家務助理服務、護老者支援中心、志工網絡等等。

中國[[13]]政府對人口老化的關注，始於80年代初，即在『一孩』政策推行以後。1982年，中國首次派團出席聯合會在維也納舉行的老齡問題會議，並成立全國老齡委員會。1984年，上海老齡委員會成立，屬上海市民政局，主要工作是推動和組織活動，鼓勵老年人參與，使他們成為社會的活躍份子。

明顯地，上海推行的安老政策，較香港更為廣泛和全面性。大致上，上海市老年人與社區的關係是雙向性的。一方面，透過參與社區活動，如作為社區內交通指揮員、帶領兒童[[14]]遊玩、從事志工等，老年人可以發揮他們的『餘樂餘光』。另一方面，1987年以後，上海市各區紛紛成立『社區綜合活動中心』，為區內居民提供服務，並針對老年人的需要，設立以下服務；上門為孤老提供協助；老人保健服務；老齡人士職位訊息交流；設立『老齡大學』和各類文化康樂活動；法律[[15]]諮詢服務以維護老人權益。

從上海的例子可以看見，要達到『社區照顧』的目的，必須有互相配合的客觀條件，決策者可按這些條件策劃適當的政策。(前瞻21世紀社會福利與社會工作教育研討會大會手冊，2000，p34-35。─周永欣教授《社區照顧在華人社會實踐時的啟示─社區照顧概念的發展》)

結論

社區照顧到底好不好呢？「社區照顧是一個好的理念」得到實務工作者的肯定，但若成為中央政府介入的care by the local community，所衍生種種非預期結果，實務工作者如同社會福利學者都不贊同。

我國社會福利政策的發展與過去的主張並無差異，家庭、社區與民間團體仍然是照護工作的主要角色，尤其是自1996年內政部推動的福利社區化，更是大力呼籲使用社區發展的策略，以結合民間的資源。(周月清，2000，p294-295)

外部連結

參考文獻

中文書目

詹火生(1992)。社會政策要論。台北，巨流。
林振春(1998)。社區小百科。台北市，光寶文教。
林萬億(1999)。台灣社會福利的發展─回顧與展望。台北，五南。
周月清(2000)。英國社區照顧權起與爭議care in the community:care by the community?。台北，五南。
黃源協(2000)。社區照顧：台灣[[16]]與英國經驗的檢視。台北，揚智。
黃肇新等編撰(2004)。雄踞一方：高雄市社區工作秘笈。高雄市，社會局。
萬育維(2005)。社會工作蓋論-理論與實務。台北，雙葉。
蕭文高(88年7月)。英國社區照顧政策發展之研究─福利多元主義的觀點。國立暨南國際大學社會政策與社會工作學系博碩士論文，指導教授：黃源協博士。
指導單位：內政部社會司、行政院原住民委員會，主辦單位：東吳大學社會工作系、中華志願工作人員協會，(89年6月15-16日)。前瞻21世紀社會福利與社會工作教育研討會〈大會手冊〉。
內政部全球資訊網http://www.moi.gov.tw/home/home.asp

英文書目

Charls H. Zastrow (1999).The Practice of Social Work ,by Brooks /Cole Publishing Company.University of Wisconsin-Whitewater.
Johnson,Norman(1987).The Welfare State in Transition :The theory and practice of welfare pluralism.Brighton:Wheatsheaf.
Higgins,Joan(1981).States of welfare : a comparative analysis of social policy.New York:St. Martin's Press.

社區照顧之分工模式

目錄

社區內照顧

由社區照顧

與社區共同照顧

相關學者論述

社區照顧論爭摘要

社區照顧在台灣

上海和香港的安老政策

結論

外部連結

參考文獻

導覽選單

個人工具

命名空間

變體

檢視

更多

搜尋

導覽

工具箱