社會醫療保險
定義
社會醫療保險是社會安全支柱之一，隨著老年化社會的來臨更顯醫療保險的重要性，在此多元化的社會裡醫療品質及需求更顯出其迫切性與需要性，而健全的社會醫療保險制度是政府所應重視的重點政策之一，民間慈善團體更是朝此目標在努力，一些壽險公司這幾年更是普遍的賣起醫療保險，光一家保險公司一年實收醫療險新契約保費就有好幾億，由此可見政策性的社會醫療保險普遍不足，一般民眾反而必須個別藉由商業性的醫療保險來補足，故而政策性的社會醫療保險與商業性的醫療保險剛好有【扶圓補缺】的功用。
一、 台灣社會醫療保險現況
我們台灣目前有關醫療制度和保障機制，就整個社會安全體系而言，大概可區分為三種類型：(一)社會醫療保險制度─以納費互助，風險分攤的方式提供生活保障及醫療給付；(二)社會救助制度─對經濟弱勢者提供免費扶助；(三)社會津貼制度對不同在結構上形成差異者，給予不同金額給付。而社會醫療與保險係指政府為推行社會政策，以照顧民眾健康及福利人民為導向，應用保險大數法則的架構，採按月繳納保費方式為之。對於全體國民當其遭遇到生、老、病、死、傷、殘及失業等特定危險事故時，提供各項醫療給付及社會救助。它的目的主要在保障最低收入安全及基本醫療照顧。其制度上的財務屬性本身兼具有，社會性（福利性）與保險性多重的性質。除了重視個人公平性的風險分攤外，亦具有社會適當性的福利因素。只是它基本的理論基礎，乃是建立在社會的自助及互助理念上。被保險人必須先盡按時繳納保費的義務，才能享受保險給付的權利；年金的給付金額，以被保險人過去的保險年資為依據，並訂有給付標準及方式，使受益人能自己計算給付額；基礎性的年金財務不適宜以商業性的精算方式處理，若有虧損（風險）則由政府最後承擔，因此財務管理往往採確定給付方式處理；領受老年年金給付時，不考慮其經濟需要或經濟狀況，屬權利的享有。
早期的勞工保險、公保、農保皆有醫療給付，但自從實施全民健保以後就全沒了！但保費還是照繳真像一隻牛被剝了兩層皮；在一個資本邏輯當道，又無人質疑「利潤」由何處來及往何處去的社會裡，一般老百姓從意識上及行為上將「投資必得利潤」視為理所當然。資本家在這麼肥沃的環境裡，當然是各顯神通，極盡能事的搶攻各種牟利的機會。醫療事業不論按「理」及「法」而言，都應是「非營利」本質，卻在這幾年成了大財團爭相搶佔瓜分的「營利」目標。當醫療事業遠離「非營利」精神時，人就與病痛越來越近，而離尊嚴越來越遠了！
在這樣的醫療生態環境下，病人和醫生同淪為受害者，前者要承擔所有醫療不幸後果；後者則不僅變成大型醫療院所的生財工具，也成為醫療糾紛第一線的代罪羔羊。因此，要改變現行的醫療生態，非得從宏觀結構及制度面下手。以下就從所謂健保危機傳出後的若干說法談起，健保論量計酬之弊害：重「量」輕「質」的醫療行為。 一年支出3000億的健保費用，在87年3月以來，每個月的虧損約在20億元。健保支付制度組長李玉春教授（陽明大學衛生福利研究所）認為現行醫界只注重服務「項目」，而忽劣了民眾的長期健康問題，是健保制度所引導出來不良結果。因為「論量計酬」又如【天下雜誌】所比擬的「等於是給醫院或醫生一張空白支票自己去填，要多少就填多少」，該種給付制度下，作了哪些「可以給付」的項目，成了醫院及醫生念茲在茲的主要服務方針，至於這些項目的作為，究竟是否達到治癒的目的，相對不是如此重要。
健保「論量計酬」制度誘導出來的醫療行為，正是以長庚醫院起始所導入的「績效」計酬制度，這對醫療品質無疑是致命的重擊。因為此處「績效」所在意的僅是「量」而非「質」，也就是，看的病患愈多，績效評比就愈佳，反映在薪資上的就是更高的勞務報酬。一旦這種意義下的「績效」與「薪資」掛上勾後，醫療行為就正如工業生產的「計件制」一般，作的越多，得到的報酬就愈高，結果是迫使醫生超時超量「趕工」，至於是否因超量超時趕工而生產出或多或少的「瑕疵品」，則不是重點。更有甚者，醫界的趕工比起工業產業下的趕工，更勝一籌。主要原因是其他產業的「瑕疵品」會面對市場制衡，如消費者的抵制或不購買；但醫療瑕疵的狀況，缺乏其他制衡機制，除了是死亡狀況且須有明顯可見的疏失，否則受醫者在缺乏醫療專業的情況下，根本無從提出任何權利受損的主張，復對瑕疵的醫療服務毫無拒絕的權力。 一個本質上以治癒病人身心為最高目標的機構，呈現在我們眼前的卻是上個世紀末、本世紀初期工業生產的流水線裝配作業，每一個尋求醫療服務的人，簡直像極了工業生產裝配線上的半成品，在醫生手中以幾分鐘的時間處理後，即轉送到下一個生產站上等待進一步處理。「醫療」焉能不成為「產業」乎！而且難以不令人懷疑這是一個有暴利可圖的產業（此處雖無內幕資料證實這一點，但從財團都紛紛投入這個行業，且大肆擴張版圖來看，該產業所能獲得的平均利潤率至少不低於其他產業）。另一方面，這樣的一種醫病關係，醫療行為就像任何其他的市場交易行為一般，從而原本是「人與人」的關係，徹底地被「物化」。對醫療院所而言，他不再在乎有多少的求診者被醫好，而是有多少求診者為他帶來了預期的盈收。求診者至此轉而成為他們牟利的對象，完全是以賺錢為其考量，而已非早期的仁心仁術了。
「論量計酬」也使醫療教育生態產生很大的變化，過去外科、婦產科等「所謂大科」，就是醫學院學生搶破頭也要唸的科係，現在已失去往日的桂冠。原因無他，因為風險大，醫療過程相對複雜。但得到的給付，卻與其他風險小過程簡單的科別一樣，甚至較少。這種情形使得各科醫師人力配置出現失衡的現象，如今我們面臨的是在這些所謂風險大的科別裡，現有人力不斷的流失，同時新手又不願進入的困境之下。甚至於連帶病患在這樣的制度下也會受到傷害。以婦產科為例子，高齡或高危險群的產婦在求診過程中需要醫師特別細心診斷，但在現行健保支付制度下，這種看診行為是不被鼓勵的，在醫療資本主義化的大環境裡，這種不問成本，而以醫療品質或病人為導向的醫療行為實在已無生存的空間。故重症與較複雜的病症淪為健保制度下的犧牲者（不是指健保不給付，而是指因健保支付制度的偏差，導致醫院與醫師看診出現選擇性診治的偏差醫療行為）。 另外對健保危機的分析中，也經常見到指控是求醫者的用藥及檢查的浮濫。台灣地區健保藥費支出從84年開辦以來的400億，提高到去年94年將近800億（藥費支出佔門診支出的30%，佔住院支出的25-26%），健保約1/4用在藥費上，比起OECD國家的8%，足足高出了三倍以上。一般民眾看一次病平均吃4.9種藥，而歐美國家只有1.9種藥，而民眾拿到藥後，有1/4的人吃不到一半就丟掉了，另1/5吃都沒吃就丟了，真是浪費醫療資源。
由於醫療界已走向資本主義化，談的是「市場供需問題」與「績效的現實問題」，將自身比擬成一般企業在經營，這點更凸顯出經濟學中的「等價交換」規律，在醫療產業中之醫者最基本道德被嚴重的破壞。所謂「等價交換」，是指在買賣當中，雙方互不覺得吃虧。要雙方互不覺得吃虧，必須是當一方覺得在這次的買賣中感到有訛詐的情況時，可以終止與對方下一次的買賣，意思是，「等價交換」規律的確定，是任何一方都有離去原初買賣關係的權利及條件。因此，「等價交換」的前提條件是，市場是公平的、並且在自由的競爭狀態，買方及賣方的權力關係，勢均力敵，雙方各有許多的選擇。 台灣醫療已在這幾年內幾乎形成了壟斷的局面，因此，在這樣的基礎上去走多元化的路線，結果就是醫療市場寡占壟斷的局面出現，寡占壟斷下，醫療消費者只能淪為待宰的羔羊。換句話說，台灣的醫療生態早已背離「自由的」、「公平的」、「競爭的」理念型太遠了（而這也是醫療走向資本主義化後的必然結果），現行醫療機構大型化的走勢，更增加醫療市場弱肉強食的瓜分。在這個時候任何多元化的提法，實務上就是讓普及性的國民醫療保健服務，淪為商業保險的性質。在商言商，將來最受歡迎的被保險人是身強體健者，老弱殘疾者必會被拋棄在市場之外，正如同勞動力市場一樣，老弱殘兵只好是失業大軍的一群，等待國家扶助救援。另外，寡占的結果只會令醫療買賣雙方的權力關係更加傾斜不均，理由很簡單，醫療服務的買方根本沒有其他選擇的餘地，但生老病死卻是每一個人在一生當中必然會面臨的自然問題，換言之，買方沒有不買的權利，在沒有任何選擇卻又不能不買的情況之下，兩者間之不對等的關係非常明顯。這只是從市場結構來看，若再從醫療專業獨占的悠久歷史來看的話，醫療體系越專業化、越科技化，民眾與醫療賣方的不對等力量就愈趨嚴重了，因為買方根本無從質疑賣方賣的是什麼藥。社會醫療最終目標應是以維護全民的健康為依歸，但是醫療實務在其不健全的制度下、被扭曲的價值觀以及利益團體爭食大餅的情況下，醫護人員的崇高價值與社會信賴感都已幾乎蕩然不存在了，這也就是今天我們所面臨的重大課題。
二、商業醫療保險的優勢
雖然全民健康保險提供基本醫療服務，但還是有給付不足或是保障不夠的現象，尤其近年來健保費率以及自負額雙雙調漲，使就一般民眾負擔增加，因此就更凸顯出商業性健康保險重要性。而透過商業性健康保險，藉由所提供的醫療項目及醫療給付來彌補全民健保之不足，也可提升個人醫療品質，而獲得更完善更好的醫療保障。
全民健康保險之給付範圍
門診、住院、中醫醫院或診所、分娩、復健服務、預防保健服務、居家照護服務、慢性精神病復健全民健康為加強精神疾病患者的社區復健。
全民健康保險不給付項目 依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、成藥、醫師指示用藥、指定醫師、特別護士及護理師、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限、日間住院。但精神病照護不在此限、管灌飲食以外之膳食、病房費差額、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、枴杖及其他非具積極治療性之裝具、經保險事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。 此外全民健保亦規定有自行負擔的費用在住院費用的部分負擔中，分急性與慢性病房兩種： 國內目前雖然有全民健保提供國民基本的健康保障，但是仍規定有許多自負額，因此若要求較高的醫療品質，全民健保仍然明顯不足，故商業性保險仍然有其存在的必要。健康保險有廣義與狹義之分，狹義的健康保險，僅指疾病保險而言；廣義的健康保險，尚包括人身傷害之醫療保險在內。換言之，健康保險，是指因意外傷害或疾病所發生的醫療費用，而由保險提供保障的一種人身保險。隨著國民所得的提昇，國人對於生活品質、醫療水準的要求也越來越高，商業性健康保險因此漸受國人的重視，究竟其承保範圍為何呢？依據保險法第一百二十五條，健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。所以就保險法第一百二十五條，健康保險之保險事故為疾病、分娩，所致的結果是殘廢、死亡。一般來說因疾病分娩所造成的醫療費用健康保險都有承保，但因而所致之殘廢、死亡，保險人亦有做保險金的給付。
目前商業性健康保險商品種類 （一） 住院醫療險：被保險人自契約生效日(或復效日)起所發生之疾病，或被保險人於契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害，經診斷確定必須住院治療，依契約約定給付保險金。依給付方式可分為：１、實支實付型２、日（定）額給付型，因為每一家保險公司所提供的給付並不相同，在購買住院醫療保險時，被保險人最好先對主要給付內容做初步的認識，選擇適合自己的住院醫療保險。 （二） 重大疾病保險：被保險人於此契約有效期間內，經診斷確定罹患依約所定之重大疾病時，按確定當時總保險金額的一定百分比給付特定重大疾病保險金；目前國內的重大疾病險的保障範圍有下例七種：１、心肌梗塞２、 冠狀動脈繞道手術３、腦中風４、慢性腎衰竭（尿毒症）５、癌症６、癱瘓７、重大器官移植手術。因此，重大疾病保險為保險金額之提前給付，在被保險人確定診斷後，即可提前領取保險金，用來支付龐大之醫療費用。重大疾病保險有別於其他險種〈在被保險人死亡時才可領取保險金的規定〉，而重大疾病保險在生前即可領取保險金，所以頗受消費者喜愛。 （三） 防癌保險：此種保險主要保障內容有１、初次罹患癌症保險金２、癌症住院醫療保險金３、癌症手術醫療保險金 ４、癌症門診醫療保險金５、癌症出院療養保險金６、癌症身故保險金。 （四） 失能保險：被保險人於契約有效期間內，因罹患疾病或遭受意外傷害事故所致失能，因而無法工作所發生的所得損失，由保險人提供失能保險金給付的保險。因此被保險人可透過投保失能險，以分擔風險。 （五） 長期看護保險：被保險人經醫院診斷對於日常生活活動無法自我照顧之人，對其行走、就食、排泄、醫療、護理等，需要他人長期照顧；或被診斷確定為老年痴呆；或在意識清醒的情況下有分辨上的障礙者給付保險金。其給付內容有身故保險金、殘廢保險金及長期看護保險金。
個人健康保險與全民健康保險之比較 健康保險是被保險人於保險契約有效期間內，罹患疾病或遭受意外傷害事故，而門 診、住院或外科手術醫療時，由保險公司依約定以定額、日額或依實際醫療費用實支實付保險金額。全民健康保險是一種社會保險，政府為增進全體國民健康辦理全民健康保險，以提供醫療保健服務。雖然在全民健保實施後，國人多已納入保障範圍內，但因全民健保是社會保險，以公平照顧全體國民為原則，而且政府的資源有限，因此所提供的是基本的醫療保障，並非所有的醫療費用都可由全民健保來給付，仍有部分項目的醫療費用是不予給付用的，而商業健康保險則可彌補這些保障的缺口，提昇醫療水準的品質。舉凡像是醫師指示藥、一般膳食費、救護車費、指定醫師費用以及超過全民健保給付之病房費差額等，皆可透過商業健康保險獲得保障，對於醫療品質的提升，將有很大的助益。當遭受傷害或是疾病折磨之苦時，除了醫療費用的負擔外，還可能發生收入中斷的損失，這部份的損失是無法從全民健保中獲得補償的，勞工保險也僅給予部份的補償，而商業保險中的「失能保險」正可以彌補我們收入中斷的損失，確保經濟生活的安全無虞。雖然目前國人擁有全民健保，可提供基本的健康保障，但如要求較高的醫療品質，全民健保可就無法滿足實際的需求。
三、強化社會醫療保險
由於新醫療科技不斷研發，導致新藥、新增功能類別特殊材料不斷增加，其對民眾健康之維護亦具有重要性，惟該類新藥、新增功能類別特殊材料之價格昂貴，在全民健康保險醫療資源有限之情形下，保險人無法適時予以收載納入支付範圍，導致民眾使用之不方便。以血管支架為例，在新醫療技術研發下，「塗藥血管支架」業經臨床試驗證實較血管支架具臨床治療效益，可明顯減少其半年內冠狀動脈再狹窄復發率，惟尚缺乏長期療效追蹤結果。「塗藥血管支架」藥商申請之價格，為原血管支架健保支付價格的2.1倍至3.2倍，若健保將其納入保險給付範圍，依照全民健康保險於92年給付血管支架數量（約6、600支）計算，將增加2.7億至5.4億元的保險支出。健保局經諮詢專家意見，考慮病患權益，認為這種情形，完全不予給付，並非十分合理，故同意由健保按一般藥材給付固定金額，其超過之部分，才由民眾自付，對民眾而言，不但增加其選擇權，亦減輕其負擔，因此，這部分條文之增修訂，對民眾而言，將是有利而無害的。
全民健保有關藥品及特殊材料之給付，對屬於同有效成分、同藥理分類之藥品；或屬於同功能別類別之材料，均訂有上限價格，以作為保險對象負擔差額之依據。本次修法通過之後，健保局將參酌各國制度，衡量我國國情，訂定一個被保險人可以接受之合理制度。未來將藉由醫療科技評估機制，透過結構性的參與組織，建立權責對等的民主決策模式，確保民眾權益及減輕民眾使用新藥新科技之財務壓力。 據行政院主計處公布民國94年家庭收支調查，其中8成家庭儲蓄變少，原因是所得成長有限。面對薪資凍結的時代，壽險業者建議，善用公司提供的團體保險、自選式的組合保險套餐，以輕鬆方式投保，不但不會增加荷包負擔，又能獲得壽險、意外險、及醫療險的優質保障。觀念引導人們的行為與價值判斷，目前在醫療體系中有許多不當的就醫行為與用藥情形，與觀念之偏差密切相關，因此，如何加強民眾之衛生教育、導正觀念是迫切需要。衛生署更從機關之組織再造、健保之支付制度、醫師之門診型態等，期從根本著眼，以小兵立大功的策略，加強民眾之衛生教育，改善國人作息習性，鼓勵多運動，重預防、少醫療，而達身體健康之目的。如醫療資訊透明化的推動、醫療品質的監督與促進、弱勢醫療權益的維護、醫療糾紛的處理、健保體制的改弦更張，促成品質和正義的醫療環境，而造成民眾、醫界和政府的三贏。
目前人類享有的法定人權相當有限，有賴於我們持續去爭取更高、更深、更廣泛的人權。醫療人權是人權內涵中重要的一環，保障並促進國民的醫療人權，是「台灣醫療改革基金會」的目標，也是不容推卸的責任。﹝中國人權協會理事長： 柴松林﹞ 隨著社會的進步，經濟的發達，所得的提昇，以及教育的普及，國人對於影響生命與健康的醫療品質，要求越來越高，醫療機構的硬體設備、醫事人員的專業技術、以及醫療團隊的服務態度，均受到嚴重的關切。加上全民健保支付制度的衝擊，更使得醫療機構面臨前所未有的競爭壓力。因此，如何落實醫療品質保證，有效利用醫療資源，許民眾一個有品質與正義的醫療環境，已成為現階段醫療機構無可逃避的嚴肅課題。
四、結論
隨著經濟的快速發展、社會結構的變遷，人民的生活水準雖然日漸提高，但是應付風險的能力卻反而降低，國民醫療保險制度的建立，乃屬政府不容推諉的重要政策，並輔導民間企業的積極參予，以使社會醫療保險制度更健全更多元化，真正符合民眾的需要。身體健康權的保障是最基本的並可衍生出對國民健康照顧的要求如（全民健保）；而職業自由可衍生出促進充分就業的需求又如（輔導就業、轉業輔導）等等，跨世紀的社會醫療政策，應該是以福利人民的理念為基礎，以民眾醫療需求為其導向，並定位為全民性、積極性和發展性。其具體策略為：民眾需求的滿足、社會公平正義的維護、社會醫療效率的提昇、社會醫療專業體系的建構、社會福利法制的健全、社會醫療資源的有效運用、社會醫療決策效能的提昇及社會醫療督導評鑑體系的建立，並整合民間企業的力量且以官辦民營的方式，才可進而實現 國父大同世界的理想境界，也是三民主義的終極目標。
五、參考文獻
資料來源：
王正（2000）保險、救助及津貼：老年經濟安全制度財務體系配合之探討。
經社法制論叢，第26期，第10頁。
保險法。
全民健康保險法。
二代健保修法。
中國人權協會 理事長 柴松林。
