"社會醫療保險" 修訂間的差異

於 2006年11月27日 (一) 02:18 的修訂

定義：社會醫療保險是社會安全支柱。

一、台灣社會醫療保險現況

二、商業醫療保險的優勢

雖然全民健康保險提供基本醫療服務，但還是有給付不足或保障不夠的現象，尤其近 來健保費率以及自負額雙雙調漲，使就醫的負擔增加，因此就更凸顯出商業性健康保險重要性。而透過商業性健康保險，藉由所提供的醫療項目及醫療給付來彌補全民健保之不足，亦可提升個人醫療品質，而獲得更完善的醫療保障。 全民健康保險之給付範圍 門診、住院、中醫醫院或診所、分娩、復健服務、預防保健服務、居家照護服務、慢性精神病復健全民健康為加強精神疾病患者的社區復健。 全民健康保險不給付項目 依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、成藥、醫師指示用藥、指定醫師、特別護士及護理師、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限、日間住院。但精神病照護不在此限、管灌飲食以外之膳食、病房費差額、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、枴杖及其他非具積極治療性之裝具、經保險事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。 此外全民健保亦規定有自行負擔的費用在住院費用的部分負擔中，分急性與慢性病房兩種： 一.　急性病房 自行負擔的費用 　　 30日內 　　　　10% 　　第31日~60日 　　　　20% 　　第61日以後 　　　　30% 二.　慢性病房 自行負擔的費用 　　　 30日內 　　 　 5% 　　第31日~90日 　　　　10% 　　第91日~180日 　　　　20% 　　第180日以後 　　　　30% 國內目前雖然有全民健保提供國民基本的健康保障，但是仍規定有許多自負額，因此若要求較高的醫療品質，全民健保仍然明顯不足，故商業性保險仍然有其存在的必要。健康保險有廣義與狹義之分，狹義的健康保險，僅指疾病保險而言；廣義的健康保險，尚包括人身傷害之醫療保險在內。換言之，健康保險，是指因意外傷害或疾病所發生的醫療費用，而由保險提供保障的一種人身保險。 隨著國民所得的提昇，國人對於生活品質、醫療水準的要求也越來越高，商業性健康保險因此漸受國人的重視，究竟其承保範圍為何呢？依據保險法第一百二十五條，健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。所以就保險法第一百二十五條，健康保險之保險事故為疾病、分娩，所致的結果是殘廢、死亡。一般來說因疾病分娩所造成的醫療費用健康保險都有承保，但因而所致之殘廢、死亡，保險人亦有做保險金的給付。 目前商業性健康保險商品種類 （一） 住院醫療險：被保險人自契約生效日(或復效日)起所發生之疾病，或被保險人於契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害，經診斷確定必須住院治療，依契約約定給付保險金。依給付方式可分為：１、實支實付型２、日（定）額給付型，因為每一家保險公司所提供的給付並不相同，在購買住院醫療保險時，被保險人最好先對主要給付內容做初步的認識，選擇適合自己的住院醫療保險。 （二） 重大疾病保險：被保險人於此契約有效期間內，經診斷確定罹患依約所定之重大疾病時，按確定當時總保險金額的一定百分比給付特定重大疾病保險金；目前國內的重大疾病險的保障範圍有下例七種：１、心肌梗塞２、 冠狀動脈繞道手術３、腦中風４、慢性腎衰竭（尿毒症）５、癌症６、癱瘓７、重大器官移植手術。因此，重大疾病保險為保險金額之提前給付，在被保險人確定診斷後，即可提前領取保險金，用來支付龐大之醫療費用。重大疾病保險有別於其他險種〈在被保險人死亡時才可領取保險金的規定〉，而重大疾病保險在生前即可領取保險金，所以頗受消費者喜愛。 （三） 防癌保險：此種保險主要保障內容有１、初次罹患癌症保險金２、癌症住院醫療保險金３、癌症手術醫療保險金４、癌症門診醫療保險金５、癌症出院療養保險金６、癌症身故保險金。 （四） 失能保險：被保險人於契約有效期間內，因罹患疾病或遭受意外傷害事故所致失能，因而無法工作所發生的所得損失，由保險人提供失能保險金給付的保險。因此被保險人可透過投保失能險，以分擔風險。 （五） 長期看護保險：被保險人經醫院診斷對於日常生活活動無法自我照顧之人，對其行走、就食、排泄、醫療、護理等，需要他人長期照顧；或被診斷確定為老年痴呆；或在意識清醒的情況下有分辨上的障礙者給付保險金。其給付內容有身故保險金、殘廢保險金及長期看護保險金。 個人健康保險與全民健康保險之比較 健康保險是被保險人於保險契約有效期間內，罹患疾病或遭受意外傷害事故，而門 診、住院或外科手術醫療時，由保險公司依約定以定額、日額或依實際醫療費用實支實付保險金額。全民健康保險是一種社會保險，政府為增進全體國民健康辦理全民健康保險，以提供醫療保健服務。雖然在全民健保實施後，國人多已納入保障範圍內，但因全民健保是社會保險，以公平照顧全體國民為原則，而且政府的資源有限，因此所提供的是基本的醫療保障，並非所有的醫療費用都可由全民健保來給付，仍有部分項目的醫療費用是不予給付用的，而商業健康保險則可彌補這些保障的缺口，提昇醫療水準的品質。舉凡像是醫師指示藥、一般膳食費、救護車費、指定醫師費用以及超過全民健保給付之病房費差額等，皆可透過商業健康保險獲得保障，對於醫療品質的提升，將有很大的助益。當遭受傷害或是疾病折磨之苦時，除了醫療費用的負擔外，還可能發生收入中斷的損失，這部份的損失是無法從全民健保中獲得補償的，勞工保險也僅給予部份的補償，而商業保險中的「失能保險」正可以彌補我們收入中斷的損失，確保經濟生活的安全無虞。雖然目前國人擁有全民健保，可提供基本的健康保障，但如要求較高的醫療品質，全民健保可就不足以應付囉！參考資料：保險法、全民健康保險法。

三、強化社會醫療保險

四、結論

五、參考文獻

資料來源：1修改自王正（2000），「保險、救助及津貼：老年經濟安全制度財務體系配合之探討」，2經社法制論叢，第26期，第10頁。3保險法、4全民健康保險法。5二代健保修法，6中國人權協會 理事長 柴松林。共6筆參加資料。