"社會醫療保險" 修訂間的差異

出自 Caseru Social Work Encyclopedia
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<!--老實說，你這樣我不知道該算你第九週的進度算不算通過?我看不清楚你的參考文獻到底正確的是幾筆!!-->
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{{Version|2007/10/14|}}
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'''社會醫療保險'''是指公民因患病、負傷等需要治療時，由國家或社會提供必要的醫療服務或經濟補償的一種社會保險制度。社會醫療保險之基本功能有二，其一為彌補因疾病發生而導致的正常所得的損失。另一為對龐大巨額的醫療費用支出的補償。如果一個國家擁有一種優越的社會醫療保險制度，不僅有利于保障社會個人的切身利益，還對國家昌盛和社會進步起到積極推動作用。因此，我們有必要了解國外醫療保險的狀況，以便給我國當前醫療保險改革予以借鑒。(黃世鑫，民81，p5-6；國際金融報，2000年)
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3 你不是在寫問答集哦！
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「社會醫療保險才」是什麼？
  
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'''定義'''：社會醫療保險是社會安全支柱。
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3 看來老師給的意見沒有什麼用處。
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標題和內容文不對題，而你所寫的內文與「社會醫療保險」也沒有緊密的結合。
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文獻引用格式不甚正確、 參考文獻要有出版地、 沒有英文文獻，又，國際金融報？
  
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== 一、台灣社會醫療保險現況 ==
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==社會醫療保險的基本架構和原則==
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我國目前有關制度性的經濟保障機制，就社會安全體系而言，似可區分為三種類型：(一)社會保險機制─以納費互助，風險分攤的方式提供生活保障；(二)社會救助機制─對經濟弱勢者提供免費扶助；(三)社會津貼機制─對不同在結構上形成差異者，給予不同金額給付。而 社會醫療與保險係指政府為推行社會政策，以職業為導向，應用保險技術，採繳納保費方式為之。對於全體國民或多數國民，遭遇生、老、病、死、傷、殘及失業等特定危險事故時，提供各項給付。其目的主要在保障最低收入安全及基本醫療照顧。制度財務屬性本身兼具，社會性（福利性）與保險性的雙重性格。除重視個人公平性的風險分攤外，亦具有社會適當性的福利因素。惟其基本的理論基礎，乃建立在社會的自助、互助理念上。被保險人必須先盡繳納保費的義務，才能享受保險給付的權利；年金的給付金額，以被保險人過去的保險年資為依據，並訂有給付標準及方式，使受益人能自己計算給付額；基礎性的年金財務不適宜以商業性的精算方式處理，若有虧損（風險）則由政府最後承擔，因此財務管理往往採確定給付方式處理；領受老年年金給付時，不考慮其經濟需要或經濟狀況，屬權利的享有。資料來源：修改自王正（2000），「保險、救助及津貼：老年經濟安全制度財務體系配合之探討」，經社法制論叢，第26期，第10頁。
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透過社會團體的力量使每個人的基本生存權力得到最大的保障，使這一代和下一代得到最大的福祉。
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一、  台灣社會醫療保險現況
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===社會醫療保險制度功能之界定===
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早期的勞工保險、公保、農保皆有醫療給付，但自從實施全民健保以後就全沒了！但保費還是照繳真像一隻牛被剝了兩層皮；在一個資本邏輯當道，又無人質疑「利潤」由何處來及往何處去的社會裡，一般老百姓從意識上及行為上將「投資必得利潤」視為理所當然。資本家在這麼肥沃的環境裡，當然是各顯神通，極盡能事的搶攻各種牟利的機會。醫療事業不論按「理」及「法」而言，都應是「非營利」本質，卻在這幾年成了大財團爭相搶佔瓜分的「營利」目標。當醫療事業遠離「非營利」精神時，人就與病痛越來越近，而離尊嚴越來越遠了！
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社會醫療保險是健康保險政策的重要一環，也就是一個社會介入個人以幫助個人維護身心和健康的其中一種方法。
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　　在這樣的醫療生態環境下，病人和醫生同淪為受害者，前者要承擔所有醫療不幸後果；後者則不僅變成大型醫療院所的生財工具，也成為醫療糾紛第一線的代罪羔羊。因此，要改變現行的醫療生態，非得從宏觀結構及制度面下手。以下就從所謂健保危機傳出後的若干說法談起，健保論量計酬之弊害：重「量」輕「質」的醫療行為。
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為了達到個人的健康目的需有以下幾種的配合:
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　　一年支出3000億的健保費用，在87年3月以來，每個月的虧損約在20億元。健保支付制度組長李玉春教授（陽明大學衛生福利研究所）認為現行醫界只注重服務「項目」，而輕忽民眾健康，是健保制度所引導出來的結果。因為「論量計酬」如天下雜誌所比擬的「等於是給醫院或醫生一張空白支票去填」，該種給付制度下，作了哪些「可以給付」的項目，成了醫院及醫生念茲在茲的主要服務方針，至於這些項目的作為，究竟是否達到治癒的目的，相對不是如此重要。
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*個人或家庭
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　　健保「論量計酬」制度誘導出來的醫療行為，正是以長庚醫院起始所導入的「績效」計酬制度，這對醫療品質無疑是致命的重擊。因為此處「績效」所在意的僅是「量」而非「質」，也就是，看的病患愈多，績效評比就愈佳，反映在薪資上的就是更高的勞務報酬。一旦這種意義下的「績效」與「薪資」掛上勾後，醫療行為就正如工業生產的「計件制」一般，作的越多，得到的報酬就愈高，結果是迫使醫生超時超量「趕工」，至於是否因超量超時趕工而生產出或多或少的「瑕疵品」，則不是重點。更有甚者，醫界的趕工比起工業產業下的趕工，更勝一籌。主要原因是其他產業的「瑕疵品」會面對市場制衡，如消費者的抵制或不購買；但醫療瑕疵的狀況，缺乏其他制衡機制，除了是死亡狀況且須有明顯可見的疏失，否則受醫者在缺乏醫療專業的情況下，根本無從提出任何權利受損的主張，復對瑕疵的醫療服務毫無拒絕的權力。
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就個人或家庭，平常的食衣住行育樂和各項生活習慣以及職業對身心健康所造成的傷害和影響。另外儲蓄對人的影響也算大，因為儲蓄對身心健康的狀態的維持方面佔有很大的因素和關聯。
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一個本質上以治癒病人身心為最高目標的機構，呈現在我們眼前的卻是上個世紀末、本世紀初期工業生產的流水線裝配作業，每一個尋求醫療服務的人，簡直像極了工業生產裝配線上的半成品，在醫生手中以幾分鐘的時間處理後，即轉送到下一個生產站上等待進一步處理。「醫療」焉能不成為「產業」乎！而且難以不令人懷疑這是一個有暴利可圖的產業（此處雖無內幕資料證實這一點，但從財團都紛紛投入這個行業，且大肆擴張版圖來看，該產業所能獲得的平均利潤率至少不低於其他產業）。另一方面，這樣的一種醫病關係，醫療行為就像任何其他的市場交易行為一般，從而原本是「人與人」的關係，徹底地被「物化」。對醫療院所而言，他不再在乎有多少的求診者被醫好，而是有多少求診者為他帶來了預期的盈收。求診者至此轉而成為他們牟利的對象。
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*民間非營利組織
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「論量計酬」也使醫療教育生態產生很大的變化，過去外科、婦產科等「大科」，是醫學院學生搶進的科別，現在已失去往日的桂冠。原因無他，風險大，醫療過程相對複雜。但得到的給付，卻與其他風險小過程簡單的科別一樣，甚至較少。這種情形使得各科醫師人力配置出現失衡，我們面臨的是在這些所謂風險大科別裡，現有人力的流失，同時新手不願進入的困境。連帶地，病患在這樣的制度下也遭殃。以婦產科為例，高齡或高危險群的產婦在求診過程中需要醫師特別細心診斷，但在現行健保支付制度下，這種看診行為是不被鼓勵的，在醫療資本主義化的大環境下，這種不問成本，而以醫療品質或病人為導向的醫療行為實無生存空間。故重症與較複雜的病症淪為健保制度下的棄兒（不是指健保不給付，而是指因健保支付制度的偏差，導致醫院與醫師看診出現選擇性診治的偏差醫療行為）。
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所謂的民間非營利組織就是:財團法人或是一些公益團體，對我們的健康進行維護和幫助，但有很多功能都和政府重疊，例如：補助音疾病發生的費用、補助龐大醫療費用、健康檢查...等等。
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另外對健保危機的分析中，常見的指控是求醫者的用藥及檢查的浮濫。台灣地區健保藥費支出從84年開辦以來的400億，提高到去年將近800億（藥費支出佔門診支出的30%，佔住院支出的25-26%），健保約1/4用在藥費上，比起OECD國家的8%，高出達三倍以上。台灣民眾看一次病平均吃4.9種藥，而歐美國家只有1.9種藥，而民眾拿到藥後，有1/4的人吃不到一半就丟了，另1/5吃都沒吃。
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*政府
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由於醫療界已走向資本主義化，談的是「市場供需」與「績效」，將自身比擬成企業經營，這點凸顯出經濟學中的「等價交換」規律，在醫療產業中被嚴重的破壞。所謂「等價交換」，是指在買賣當中，雙方互不覺得吃虧。要雙方互不覺得吃虧，必須是當一方覺得在這次的買賣中感到有訛詐的情況時，可以終止與對方下一次的買賣，意思是，「等價交換」規律的確定，是任何一方都有離去原初買賣關係的權利及條件。因此，「等價交換」的前提條件是，市場是公平的、自由的競爭狀態，買方及賣方的權力關係，勢均力敵，雙方各有許多的選擇。
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政府的社會救助，例如:職前訓練、在職訓練、健康教育、公共衛生，和各項福利以及醫療的支出...等等，對於維護人們的健康有很大的重要性。另外特過各項的租歲減免政策所給我們的補助，對於我們的身心健康也有很大的影響喔。
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台灣醫療已在這幾年內幾乎形成了壟斷的局面，因此，在這樣的基礎上去走多元化的路線，結果就是醫療市場寡占壟斷的局面出現，寡占壟斷下，醫療消費者只能淪為待宰的羔羊。換言之，台灣的醫療生態早已背離「自由的」、「公平的」、「競爭的」理念型太遠（而這也是醫療走向資本主義化後的必然結果），現行醫療機構大型化的走勢，更增加醫療市場弱肉強食的寡頭局面產生。此時，任何多元化的提法，實務上就是讓普及性的國民醫療保健服務，淪為商業保險的性質。在商言商，將來最受歡迎的被保險人是身強體健者，老弱殘疾者必會被拋棄在市場之外，正如同勞動力市場一樣，老弱殘兵只好是失業大軍的一群，等待國家扶助救援。另外，寡占的結果只會令醫療買賣雙方的權力關係更加傾斜，理由很簡單，醫療服務的買方根本無其他選擇，但生老病死卻是每一個人在一生當中必然面臨的問題，換言之，買方沒有不買的權利，在無選擇卻又不能不買的情況下，兩者間之不對等關係至為明顯。這是從市場結構來看，若再從醫療專業獨占的悠久歷史而來，醫療越專業、越科技化，民眾與醫療賣方的的不對等力量就愈嚴重，因為買方無從質疑賣方賣的是什麼藥。
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*以上三樣的所得來源:
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醫療最終目標應是健康的回復，但醫療實務在不良制度、扭曲的價值觀及利益團體爭食大餅的情況下，醫療的崇高價值與社會信賴幾乎蕩然無存。這也是今天我們面臨的極大挑戰。
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**個人及家庭:來自可支配所得(可支配所得=所得收入總額-非消費性支出)
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**民間非營利組織:來自捐獻
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**政府:來自租稅的取得和自動捐獻(黃世鑫，民81，p20-24；美國社會保險制度概要，民78，p50-52；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，P60)
  
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== 二、商業醫療保險的優勢 ==
 
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雖然全民健康保險提供基本醫療服務，但還是有給付不足或保障不夠的現象，尤其近 來健保費率以及自負額雙雙調漲，使就醫的負擔增加，因此就更凸顯出商業性健康保險重要性。而透過商業性健康保險，藉由所提供的醫療項目及醫療給付來彌補全民健保之不足，亦可提升個人醫療品質，而獲得更完善的醫療保障。
 
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全民健康保險之給付範圍
 
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門診、住院、中醫醫院或診所、分娩、復健服務、預防保健服務、居家照護服務、慢性精神病復健全民健康為加強精神疾病患者的社區復健。
 
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全民健康保險不給付項目
 
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依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、成藥、醫師指示用藥、指定醫師、特別護士及護理師、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限、日間住院。但精神病照護不在此限、管灌飲食以外之膳食、病房費差額、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、枴杖及其他非具積極治療性之裝具、經保險事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。
 
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此外全民健保亦規定有自行負擔的費用在住院費用的部分負擔中，分急性與慢性病房兩種：
 
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一.　急性病房 自行負擔的費用
 
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　　        30日內 　　　　10%
 
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　　第31日~60日 　　　　20%
 
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　　第61日以後 　　　　30%
 
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二.　慢性病房 自行負擔的費用
 
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　　　    30日內 　　 　    5%
 
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　　第31日~90日 　　　　10%
 
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　　第91日~180日 　　　　20%
 
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　　第180日以後 　　　　30%
 
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國內目前雖然有全民健保提供國民基本的健康保障，但是仍規定有許多自負額，因此若要求較高的醫療品質，全民健保仍然明顯不足，故商業性保險仍然有其存在的必要。健康保險有廣義與狹義之分，狹義的健康保險，僅指疾病保險而言；廣義的健康保險，尚包括人身傷害之醫療保險在內。換言之，健康保險，是指因意外傷害或疾病所發生的醫療費用，而由保險提供保障的一種人身保險。
 
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隨著國民所得的提昇，國人對於生活品質、醫療水準的要求也越來越高，商業性健康保險因此漸受國人的重視，究竟其承保範圍為何呢？依據保險法第一百二十五條，健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。所以就保險法第一百二十五條，健康保險之保險事故為疾病、分娩，所致的結果是殘廢、死亡。一般來說因疾病分娩所造成的醫療費用健康保險都有承保，但因而所致之殘廢、死亡，保險人亦有做保險金的給付。
 
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目前商業性健康保險商品種類
 
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（一） 住院醫療險：被保險人自契約生效日(或復效日)起所發生之疾病，或被保險人於契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害，經診斷確定必須住院治療，依契約約定給付保險金。依給付方式可分為：１、實支實付型２、日（定）額給付型，因為每一家保險公司所提供的給付並不相同，在購買住院醫療保險時，被保險人最好先對主要給付內容做初步的認識，選擇適合自己的住院醫療保險。
 
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（二） 重大疾病保險：被保險人於此契約有效期間內，經診斷確定罹患依約所定之重大疾病時，按確定當時總保險金額的一定百分比給付特定重大疾病保險金；目前國內的重大疾病險的保障範圍有下例七種：１、心肌梗塞２、 冠狀動脈繞道手術３、腦中風４、慢性腎衰竭（尿毒症）５、癌症６、癱瘓７、重大器官移植手術。因此，重大疾病保險為保險金額之提前給付，在被保險人確定診斷後，即可提前領取保險金，用來支付龐大之醫療費用。重大疾病保險有別於其他險種〈在被保險人死亡時才可領取保險金的規定〉，而重大疾病保險在生前即可領取保險金，所以頗受消費者喜愛。
 
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（三） 防癌保險：此種保險主要保障內容有１、初次罹患癌症保險金２、癌症住院醫療保險金３、癌症手術醫療保險金４、癌症門診醫療保險金５、癌症出院療養保險金６、癌症身故保險金。
 
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（四） 失能保險：被保險人於契約有效期間內，因罹患疾病或遭受意外傷害事故所致失能，因而無法工作所發生的所得損失，由保險人提供失能保險金給付的保險。因此被保險人可透過投保失能險，以分擔風險。
 
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（五） 長期看護保險：被保險人經醫院診斷對於日常生活活動無法自我照顧之人，對其行走、就食、排泄、醫療、護理等，需要他人長期照顧；或被診斷確定為老年痴呆；或在意識清醒的情況下有分辨上的障礙者給付保險金。其給付內容有身故保險金、殘廢保險金及長期看護保險金。
 
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個人健康保險與全民健康保險之比較
 
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健康保險是被保險人於保險契約有效期間內，罹患疾病或遭受意外傷害事故，而門
 
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診、住院或外科手術醫療時，由保險公司依約定以定額、日額或依實際醫療費用實支實付保險金額。全民健康保險是一種社會保險，政府為增進全體國民健康辦理全民健康保險，以提供醫療保健服務。雖然在全民健保實施後，國人多已納入保障範圍內，但因全民健保是社會保險，以公平照顧全體國民為原則，而且政府的資源有限，因此所提供的是基本的醫療保障，並非所有的醫療費用都可由全民健保來給付，仍有部分項目的醫療費用是不予給付用的，而商業健康保險則可彌補這些保障的缺口，提昇醫療水準的品質。舉凡像是醫師指示藥、一般膳食費、救護車費、指定醫師費用以及超過全民健保給付之病房費差額等，皆可透過商業健康保險獲得保障，對於醫療品質的提升，將有很大的助益。當遭受傷害或是疾病折磨之苦時，除了醫療費用的負擔外，還可能發生收入中斷的損失，這部份的損失是無法從全民健保中獲得補償的，勞工保險也僅給予部份的補償，而商業保險中的「失能保險」正可以彌補我們收入中斷的損失，確保經濟生活的安全無虞。雖然目前國人擁有全民健保，可提供基本的健康保障，但如要求較高的醫療品質，全民健保可就不足以應付囉！參考資料：保險法、全民健康保險法。
 
  
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== 三、強化社會醫療保險 ==
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===社會醫療保險之發展===
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由於新醫療科技不斷研發，導致新藥、新增功能類別特殊材料不斷增加，其對民眾健康之維護亦具有重要性，惟該類新藥、新增功能類別特殊材料之價格昂貴，在全民健康保險醫療資源有限之情形下，保險人無法適時予以收載納入支付範圍，導致民眾使用之不方便。以血管支架為例，在新醫療技術研發下，「塗藥血管支架」業經臨床試驗證實較血管支架具臨床治療效益，可明顯減少其半年內冠狀動脈再狹窄復發率，惟尚缺乏長期療效追蹤結果。「塗藥血管支架」藥商申請之價格，為原血管支架健保支付價格的2.1倍至3.2倍，若健保將其納入保險給付範圍，依照全民健康保險於92年給付血管支架數量（約6、600支）計算，將增加2.7億至5.4億元的保險支出。健保局經諮詢專家意見，考慮病患權益，認為這種情形，完全不予給付，並非十分合理，故同意由健保按一般藥材給付固定金額，其超過之部分，才由民眾自付，對民眾而言，不但增加其選擇權，亦減輕其負擔，因此，這部分條文之增修訂，對民眾而言，將是有利而無害的。
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就社會醫療保險之發展我們可以探討的有以下幾點:
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全民健保有關藥品及特殊材料之給付，對屬於同有效成分、同藥理分類之藥品；或屬於同功能別類別之材料，均訂有上限價格，以作為保險對象負擔差額之依據。本次修法通過之後，健保局將參酌各國制度，衡量我國國情，訂定一個被保險人可以接受之合理制度。未來將藉由醫療科技評估機制，透過結構性的參與組織，建立權責對等的民主決策模式，確保民眾權益及減輕民眾使用新藥新科技之財務壓力。參考資料：二代健保修法
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*疾病方面:
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臺灣行政院主計處公布民國94年家庭收支調查，其中8成家庭儲蓄變少，原因是所得成長有限。面對薪資凍結的時代，壽險業者建議，善用公司提供的團體保險、自選式的組合保險套餐，以輕鬆方式投保，不但不會增加荷包負擔，又能獲得壽險、意外險、及醫療險的優質保障。參考資料：大紀元
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在生理上或心理的不舒適，在某一些費用上由保險機構負擔，也就是一些原本要自己付的費用輾轉到社會醫療保險裡面。
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觀念引導人們的行為與價值判斷，目前在醫療體系中有許多不當的就醫行為與用藥情形，與觀念之偏差密切相關，因此，如何加強民眾之衛生教育、導正觀念是迫切需要。衛生署更從機關之組織再造、健保之支付制度、醫師之門診型態等，期從根本著眼，以「小兵立大功」之策略，加強民眾之衛生教育，改善國人作息習性，鼓勵多運動，重預防、少醫療，而達身體健康之目的。
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*社會醫療保險的任務:
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如醫療資訊透明化的推動、醫療品質的監督與促進、弱勢醫療權益的維護、醫療糾紛的處理、健保體制的改弦更張，促成品質和正義的醫療環境，而造成民眾、醫界和政府的三贏。
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提供因為疾病發生所產生的費用，但到目前為止已經擴大到可以提供照顧勞務了。
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目前人類享有的法定人權相當有限，有賴於我們持續去爭取更高、更深、更廣泛的人權。醫療人權是人權內涵中重要的一環，保障並促進國民的醫療人權，是「台灣醫療改革基金會」的目標，也是不容推卸的責任。中國人權協會 理事長  柴松林
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*醫療勞務財源所供給的來源:
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隨著社會的進步，經濟的發達，所得的提昇，以及教育的普及，國人對於影響生命與健康的醫療品質，要求越來越高，醫療機構的硬體設備、醫事人員的專業技術、以及醫療團隊的服務態度，均受到嚴重的關切。加上全民健保支付制度的衝擊，更使得醫療機構面臨前所未有的競爭壓力。因此，如何落實醫療品質保證，有效利用醫療資源，許民眾一個有品質與正義的醫療環境，已成為現階段醫療機構無可逃避的嚴肅課題。
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**保險費
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**政府補助
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**租稅。
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*醫療勞務所提供的服務:
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**以前純粹疾病的治療
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**提供復健、
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**看護
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**疾病的預防。
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*醫療勞務的供給者有:因為疾病種類越來越多所以由普通醫生擴大到心理醫生甚至是社會工作者。
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*醫療勞務提供的決策者有:
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**被保險人
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**醫生和醫院
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**各項保險機構(個人及家庭、政府、民間非營利組織)
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**隨著政府補助的提高，法官也是參加決策的人員之一。(黃世鑫，民81，p25-27；美國社會保險制度概要，民78，p33-35、p99；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，233、p258)
  
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== 四、結論 ==
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===社會醫療保險制度之特性===
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隨著經濟、社會的變遷，台灣地區的生活水準日漸提高，而應付風險的能力卻反而降底，國民醫療保險制度的建立，乃屬政府不容推諉的重要職責。
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社會醫療發生的機率非常高，是社會保險中的最基本的保險種類。也是從我們從出生到死亡不可以預測的，它承擔保險我們生病受傷的一種社會保險，並且直接提供實務的幫助和社會醫療方面的服務，使被保險恢復健康和正常的勞動能力，而且每個被保險人所受的保險待遇都一樣。在社會醫療保險費用支出的方面，比較無法做有效的預測，因為它的費用會受實際的社會醫療費用所影響，所以如果作有效的控制費用支出，為管理社會醫療費用的最主要探討問題。基本來說就是要要繳納保險費才能享受社會醫療保險的各項福利，並且透過團體間的風險分攤，共同去承擔個人因疾病或其他因素所造成的困境和費用支出。
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身體健康權的保障可衍生出對國民健康照顧的要求（全民健保）；職業自由可衍生出促進充分就業的要求（就業、轉業輔導），跨世紀社會醫療政策，應以福利公民權的理念為基礎，以民眾醫療需求為導向，並定位為全民性、積極性和發展性。其具體策略為：民眾需求的滿足、社會公平正義的維護、社會醫療效率的提昇、社會醫療專業體系的建構、社會福利法制的健全、社會醫療資源的有效運用、社會醫療決策效能的提昇及社會醫療督導評鑑體系的建立。
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*就社會醫療保險制度的特性其重點有以下三點:
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**堅守保險原則:必須先繳費才能享有保險給付的各項福利
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**掌握保大不保小原則:透過風險分攤，主要針對大病才是社會醫療保險制度所要處理的範圍，小病則應由個人或家庭來分擔，但如果超過社會醫療保險所規定的個人負擔上限，則會提供補償。
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**要有適度的從分配功能:因為社會上還是有很多的弱勢團體，所以社會醫療保險雖要共同分攤，但政府也要為這些弱勢團體給予補助。(黃世鑫，民81，p28-31；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，p13-22)
  
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== 五、參考文獻 ==
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===我國實施社會醫療保險制度之必要性===
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我們可以從三個重要因素來探討:
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*經濟結構的改變:隨著工商業的發展，大多數的人仰賴薪資維生，儘管福利水準越來越高，但相對的物價也越來越多，而且我們要負擔的不只是疾病的費用，還有家計的維持，以及各項食衣住行育樂，所以負擔相當大。
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*社會結構的變遷和都市化:因為社會的進步以及工商業來來臨，造成年輕人逐漸外流，導致都市化的形成，進而造成社會的變遷，大家庭慢慢瓦解，小家庭越來越多，所以造成家庭和社區對個人的協助越來越低。
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*民主政治的發展:因為民主政治的發展，人民越來越知道自己的平等的重要，因此除了要求所得差距不要太大以外...等等，全民醫療保健的提供也成為普遍的要求之一。(黃世鑫，民81，p31-33；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，p1)
  
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資料來源：1修改自王正（2000），「保險、救助及津貼：老年經濟安全制度財務體系配合之探討」，2經社法制論叢，第26期，第10頁。3保險法、4全民健康保險法。5二代健保修法，6中國人權協會 理事長  柴松林。共6筆參考資料。
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==社會醫療保險之社會面考量==
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藉由醫師、患者、醫療組織間的互動關係衍生出的一些問題來做為社會面的考量。
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===十大死因的變遷所反映的醫療需求===
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社會醫療保險以社會面來考量的話，當一個社會衛生差、醫療服務不普及時，傳染病、病毒、細菌性疾病就會成為此國家的主要死因。但現在由於社會的進步。這一類的疾病都減少了許多，但卻也帶來許多文明病，例如：近視、惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病，等等。(余漢儀，民81，p44-45)
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===醫療制度化後的組織管理===
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*過去:醫生與病患一對一的互動→變成一套複雜的醫療服務。
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*過去:把利潤取向或案主取向置於對立關係→現在的醫療強調療人員的專業化。(余漢儀，民81，p46-49；美國社會保險制度概要，民78，p44-49)
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===醫護使用(Health Care Utilization)===
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*由於現再有所謂的民俗療法以及中醫和西醫，所以造成許多醫護的使用方法都不一樣。
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*近代大家由於認知能力越高，越覺得到大醫院看醫生會比較保險，因此發展出以下兩個制度，使醫療資源用的更有效率。
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**分級醫療。
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**轉診制度。(余漢儀，民81，p49-51)
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===醫病關係(physician-client relationship)===
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*醫療人權:基於人的尊嚴，不分政治、種族、階級，每個人都要有接受以及拒絕醫療的權利。
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*醫學倫理:
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**過去倫理：對病人的健康以及生命的維護跟關懷
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**現在倫理:所謂的器官移植、安樂死...等等。
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*醫療團體之社會功能:
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**評估醫學教育水準
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**強調倫理報道德
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**解決醫療糾紛
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*建議
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**需做好醫療分級以及轉診制度
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**鼓勵醫學教育體系增設家庭醫學科以及各項醫療體系
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**推行各項社會教育加強民眾的健康知識。(余漢儀，民81，p51-56)
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==社會保險之醫療系的配合==
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===社會醫療保險之服務範圍、費用總額之設定及醫療結構===
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醫療系配合提供的服務主要有：門診服務、住院服務、藥劑提供，等等。醫療費用方面，則是透過全民健保的方式，共同分擔，並且金醫療費用控制在合理範圍裡，而且要充分的利用醫療保險資源以減少醫療資源的浪費。(吳炎成，民81，p57-59；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，p218-224)
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===醫療費用總額的分配===
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*主要花費有:
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**醫院建築
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**病房
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**各項儀器
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**各項醫護人員
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**管理人員費用
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**住院服務的費用(吳炎成，民81，p59-63。)
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===保險用藥之管理及發藥系統之設定===
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*制定保險用藥以及價格的參考表:保險用要依成分、藥效加以分類，保險用要超過醫療保險支付的上限時，差額必須自己付費。
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*各地區成立公立保險藥庫:也就是保險藥庫直接向藥商進藥，再加以庫存，必且每週把要定期送到各個保險藥局。
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*成立特約藥局:特約商店平時只需準備醫師常用的藥物，如果剛好沒有所需的處方，可以通知藥庫備藥，藥庫並會在下一次送藥時把所需的藥送抵達。(吳炎成，民81，p64-66。)
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===結論===
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*透過預設的總額費用，把醫療費用控制在最合理的範圍內。
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*充分利用醫療資源，不造成浪費，這樣可以節省醫療保險費用的支出。
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*提升醫療品質。
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*醫療人員以及設備應該作平均的分配。(吳炎成，民81，p67-68；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，p137-140)
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==社會醫療保險才籌措方式之探討==
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*籌措方式
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**財源籌措的方式：一般稅收、指定用途稅、保險費、使用者付費。
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**評估準則
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***符合實際的需要
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***有效率
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***藥具有可長期發展的適應能力
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***具可行性
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*考慮因素
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**確定政策明確的目標
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**確定政府所參予的角色
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**要有完整的醫療結構
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**以自給自足為原則:因為目前政府是無法對龐大的醫療保險作無限的經費補助，所以在醫療保險方面還是應該以自給自足為原則。(鄭文輝‧蔡爵霙，民81，p90-92；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，p147-149)
 +
==參考文獻==
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*蕭麗卿‧彭德明 譯﹝民78﹞。美國社會保險制度概要。臺閩地區勞工保險局
 +
*王壽南‧陳水達 主編﹝民72﹞。中國全民社會保險制度發展途徑。台灣商務印書館
 +
*黃世鑫‧余漢儀‧吳炎成‧鄭文煇‧蔡爵霙 著﹝民83﹞。我國全民社會醫療保險制度之研究。業強出版社

於 2008年1月23日 (三) 02:27 的最新修訂

此條目尚有其他的版本，請參考「歷史」之2007/10/14版本



社會醫療保險是指公民因患病、負傷等需要治療時，由國家或社會提供必要的醫療服務或經濟補償的一種社會保險制度。社會醫療保險之基本功能有二，其一為彌補因疾病發生而導致的正常所得的損失。另一為對龐大巨額的醫療費用支出的補償。如果一個國家擁有一種優越的社會醫療保險制度，不僅有利于保障社會個人的切身利益，還對國家昌盛和社會進步起到積極推動作用。因此，我們有必要了解國外醫療保險的狀況，以便給我國當前醫療保險改革予以借鑒。(黃世鑫，民81，p5-6；國際金融報，2000年) 

3 你不是在寫問答集哦！
「社會醫療保險才」是什麼？

3 看來老師給的意見沒有什麼用處。
標題和內容文不對題，而你所寫的內文與「社會醫療保險」也沒有緊密的結合。
文獻引用格式不甚正確、 參考文獻要有出版地、 沒有英文文獻，又，國際金融報？

社會醫療保險的基本架構和原則

透過社會團體的力量使每個人的基本生存權力得到最大的保障，使這一代和下一代得到最大的福祉。

社會醫療保險制度功能之界定

社會醫療保險是健康保險政策的重要一環，也就是一個社會介入個人以幫助個人維護身心和健康的其中一種方法。 為了達到個人的健康目的需有以下幾種的配合:

  • 個人或家庭

就個人或家庭，平常的食衣住行育樂和各項生活習慣以及職業對身心健康所造成的傷害和影響。另外儲蓄對人的影響也算大，因為儲蓄對身心健康的狀態的維持方面佔有很大的因素和關聯。

  • 民間非營利組織

所謂的民間非營利組織就是:財團法人或是一些公益團體，對我們的健康進行維護和幫助，但有很多功能都和政府重疊，例如：補助音疾病發生的費用、補助龐大醫療費用、健康檢查...等等。

  • 政府

政府的社會救助，例如:職前訓練、在職訓練、健康教育、公共衛生，和各項福利以及醫療的支出...等等，對於維護人們的健康有很大的重要性。另外特過各項的租歲減免政策所給我們的補助，對於我們的身心健康也有很大的影響喔。

  • 以上三樣的所得來源:
    • 個人及家庭:來自可支配所得(可支配所得=所得收入總額-非消費性支出)
    • 民間非營利組織:來自捐獻
    • 政府:來自租稅的取得和自動捐獻(黃世鑫，民81，p20-24；美國社會保險制度概要，民78，p50-52；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，P60)


社會醫療保險之發展

就社會醫療保險之發展我們可以探討的有以下幾點:

  • 疾病方面:

在生理上或心理的不舒適，在某一些費用上由保險機構負擔，也就是一些原本要自己付的費用輾轉到社會醫療保險裡面。

  • 社會醫療保險的任務:

提供因為疾病發生所產生的費用，但到目前為止已經擴大到可以提供照顧勞務了。

  • 醫療勞務財源所供給的來源:
    • 保險費
    • 政府補助
    • 租稅。
  • 醫療勞務所提供的服務:
    • 以前純粹疾病的治療
    • 提供復健、
    • 看護
    • 疾病的預防。
  • 醫療勞務的供給者有:因為疾病種類越來越多所以由普通醫生擴大到心理醫生甚至是社會工作者。
  • 醫療勞務提供的決策者有:
    • 被保險人
    • 醫生和醫院
    • 各項保險機構(個人及家庭、政府、民間非營利組織)
    • 隨著政府補助的提高，法官也是參加決策的人員之一。(黃世鑫，民81，p25-27；美國社會保險制度概要，民78，p33-35、p99；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，233、p258)

社會醫療保險制度之特性

社會醫療發生的機率非常高，是社會保險中的最基本的保險種類。也是從我們從出生到死亡不可以預測的，它承擔保險我們生病受傷的一種社會保險，並且直接提供實務的幫助和社會醫療方面的服務，使被保險恢復健康和正常的勞動能力，而且每個被保險人所受的保險待遇都一樣。在社會醫療保險費用支出的方面，比較無法做有效的預測，因為它的費用會受實際的社會醫療費用所影響，所以如果作有效的控制費用支出，為管理社會醫療費用的最主要探討問題。基本來說就是要要繳納保險費才能享受社會醫療保險的各項福利，並且透過團體間的風險分攤，共同去承擔個人因疾病或其他因素所造成的困境和費用支出。

  • 就社會醫療保險制度的特性其重點有以下三點:
    • 堅守保險原則:必須先繳費才能享有保險給付的各項福利
    • 掌握保大不保小原則:透過風險分攤，主要針對大病才是社會醫療保險制度所要處理的範圍，小病則應由個人或家庭來分擔，但如果超過社會醫療保險所規定的個人負擔上限，則會提供補償。
    • 要有適度的從分配功能:因為社會上還是有很多的弱勢團體，所以社會醫療保險雖要共同分攤，但政府也要為這些弱勢團體給予補助。(黃世鑫，民81，p28-31；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，p13-22)

我國實施社會醫療保險制度之必要性

我們可以從三個重要因素來探討:

  • 經濟結構的改變:隨著工商業的發展，大多數的人仰賴薪資維生，儘管福利水準越來越高，但相對的物價也越來越多，而且我們要負擔的不只是疾病的費用，還有家計的維持，以及各項食衣住行育樂，所以負擔相當大。
  • 社會結構的變遷和都市化:因為社會的進步以及工商業來來臨，造成年輕人逐漸外流，導致都市化的形成，進而造成社會的變遷，大家庭慢慢瓦解，小家庭越來越多，所以造成家庭和社區對個人的協助越來越低。
  • 民主政治的發展:因為民主政治的發展，人民越來越知道自己的平等的重要，因此除了要求所得差距不要太大以外...等等，全民醫療保健的提供也成為普遍的要求之一。(黃世鑫，民81，p31-33；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，p1)

社會醫療保險之社會面考量

藉由醫師、患者、醫療組織間的互動關係衍生出的一些問題來做為社會面的考量。

十大死因的變遷所反映的醫療需求

社會醫療保險以社會面來考量的話，當一個社會衛生差、醫療服務不普及時，傳染病、病毒、細菌性疾病就會成為此國家的主要死因。但現在由於社會的進步。這一類的疾病都減少了許多，但卻也帶來許多文明病，例如：近視、惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病，等等。(余漢儀，民81，p44-45)

醫療制度化後的組織管理

  • 過去:醫生與病患一對一的互動→變成一套複雜的醫療服務。
  • 過去:把利潤取向或案主取向置於對立關係→現在的醫療強調療人員的專業化。(余漢儀，民81，p46-49；美國社會保險制度概要，民78，p44-49)

醫護使用(Health Care Utilization)

  • 由於現再有所謂的民俗療法以及中醫和西醫，所以造成許多醫護的使用方法都不一樣。
  • 近代大家由於認知能力越高，越覺得到大醫院看醫生會比較保險，因此發展出以下兩個制度，使醫療資源用的更有效率。
    • 分級醫療。
    • 轉診制度。(余漢儀，民81，p49-51)

醫病關係(physician-client relationship)

  • 醫療人權:基於人的尊嚴，不分政治、種族、階級，每個人都要有接受以及拒絕醫療的權利。
  • 醫學倫理:
    • 過去倫理：對病人的健康以及生命的維護跟關懷
    • 現在倫理:所謂的器官移植、安樂死...等等。
  • 醫療團體之社會功能:
    • 評估醫學教育水準
    • 強調倫理報道德
    • 解決醫療糾紛
  • 建議
    • 需做好醫療分級以及轉診制度
    • 鼓勵醫學教育體系增設家庭醫學科以及各項醫療體系
    • 推行各項社會教育加強民眾的健康知識。(余漢儀，民81，p51-56)

社會保險之醫療系的配合

社會醫療保險之服務範圍、費用總額之設定及醫療結構

醫療系配合提供的服務主要有：門診服務、住院服務、藥劑提供，等等。醫療費用方面，則是透過全民健保的方式，共同分擔，並且金醫療費用控制在合理範圍裡，而且要充分的利用醫療保險資源以減少醫療資源的浪費。(吳炎成，民81，p57-59；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，p218-224)

醫療費用總額的分配

  • 主要花費有:
    • 醫院建築
    • 病房
    • 各項儀器
    • 各項醫護人員
    • 管理人員費用
    • 住院服務的費用(吳炎成，民81，p59-63。)

保險用藥之管理及發藥系統之設定

  • 制定保險用藥以及價格的參考表:保險用要依成分、藥效加以分類，保險用要超過醫療保險支付的上限時，差額必須自己付費。
  • 各地區成立公立保險藥庫:也就是保險藥庫直接向藥商進藥，再加以庫存，必且每週把要定期送到各個保險藥局。
  • 成立特約藥局:特約商店平時只需準備醫師常用的藥物，如果剛好沒有所需的處方，可以通知藥庫備藥，藥庫並會在下一次送藥時把所需的藥送抵達。(吳炎成，民81，p64-66。)

結論

  • 透過預設的總額費用，把醫療費用控制在最合理的範圍內。
  • 充分利用醫療資源，不造成浪費，這樣可以節省醫療保險費用的支出。
  • 提升醫療品質。
  • 醫療人員以及設備應該作平均的分配。(吳炎成，民81，p67-68；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，p137-140)

社會醫療保險才籌措方式之探討

  • 籌措方式
    • 財源籌措的方式：一般稅收、指定用途稅、保險費、使用者付費。
    • 評估準則
      • 符合實際的需要
      • 有效率
      • 藥具有可長期發展的適應能力
      • 具可行性
  • 考慮因素
    • 確定政策明確的目標
    • 確定政府所參予的角色
    • 要有完整的醫療結構
    • 以自給自足為原則:因為目前政府是無法對龐大的醫療保險作無限的經費補助，所以在醫療保險方面還是應該以自給自足為原則。(鄭文輝‧蔡爵霙，民81，p90-92；中國全民社會保險制度發展途徑，民72，p147-149)

參考文獻

  • 蕭麗卿‧彭德明 譯﹝民78﹞。美國社會保險制度概要。臺閩地區勞工保險局
  • 王壽南‧陳水達 主編﹝民72﹞。中國全民社會保險制度發展途徑。台灣商務印書館
  • 黃世鑫‧余漢儀‧吳炎成‧鄭文煇‧蔡爵霙 著﹝民83﹞。我國全民社會醫療保險制度之研究。業強出版社
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