社區照顧

社會照顧的理念:社區照顧是要發掘並聯結正式與非正式的照顧資源，讓這些資源單位輸送照顧服務給有需要長期照顧的人士，使他們能和平常人一樣居住在家裡生活在社區中，而又能得到適切的照顧。(蘇景輝,2003,p155)

壹、『定義』

• 社區照顧是經由親戚、朋友、鄰居，志工等非正式網路，以及正式合法社會服務機構來提供照顧服務。(Walker,1982,萬育維的書P100)

• 提供服務與支援給遭遇老年、精神病、智障、肢障、感官障礙等問題的人士，使他們能在自己家裡及社區中獨立生活。(Sharkey,1995;引自蘇景輝,1997,萬育維的書P100)

• 動員社區資源、運用非正規支援網路、聯合正規服務，所提供的支援服務及設施，讓有需要的人在社區內的家居環境下得到照顧，使他們能過著正常的生活，加強他們在社區內生活的能力，達致與社區的融合，並建立一個具有關懷性的社區。(甘炳光,1993,萬育維的書P100)

• 源自於1950年代，英國許多人希望改變機構收容的負面影響，特別是兒童院、精神病院、老人院等，因為機構式的收容被認為會使得收容者在心理上受到損害並限制他們獨立生活的能力，希望在社區內為服務對象提供適切的服務。(Webb&Wistow,1987,蘇景輝的書P155)

• 如日間照顧、喘氣服務、支持性服務、送餐到家。社區式照顧不同於機構式照顧將個案集中照顧，而是在個案居住的社區中提供服務(王秀紅,1997,社區衛生護理學第二版p28)

• 總而言之，社區照顧是利用所謂的正式照顧資源與非正式照顧資源相互交替來幫助需要幫助的人。使他們在自己熟悉的環境，受到支援，並使其獨立生活得到適切的服務。

貳、『特性』

社區照顧的構成要素或特色(DoH,1990;payne,1995,pp.1126;Nocon&Qureshi,1996,p.55;Victor,1997,p.10)

一、長期照顧(long-term care)

　　社區照顧的服務對象最主要是需要長期照顧者，它相對於短期或急性照顧，但有些人是在接受短期的急性醫療照護後，接著需要長期的照顧，特別是老人或精神疾病患者。然而，並非每位需要長期照顧者皆須納入社區照顧，例如，某人需要長期醫院照護，即不被視為社區照顧的一部分，因為長期住院的服務，並不被視為「在社區照顧」。此外，若某位老人僅需要偶而的家務協助，是否被納入社區照顧也是有爭議的。

二、去機構化(de-institutionalization)

　　去機構化為社區照顧重要目的之一，即偏好以機構外的照顧替代機構式照顧；若照顧必須在機構提供，也應避免「全控機構」式的形式；即機構的組織和照顧的提供應是開放、富彈性、非結構式的，且不能以一套固定的模式為之。因而，去機構化所著重的並不僅是情境，且是關係到整個供給的方式。

三、減少對公共照顧的依賴(reducing dependence)

　　政府企圖以鼓勵非正式部門提供社區照顧的服務外，更欲透過民營化、市場化、強制性競標，以及購買者與供給者分離等經營方式，以減少對公共部門的依賴。進而達到：

• 提供符合需求的服務。
• 增進選擇、彈性和創新。
• 促進效能、效率、責任和品質。這種發展趨勢顯然是受到新管理主義與福利多元主義趨勢的影響。

四、非正式照顧(informal care)

　　社區照顧政策欲鼓勵或增強有照顧須求者的親屬、鄰居和朋友等非正式網路加入提供照顧的行列。這主要是基於下列的理由：

• 大部分的照顧為非正式的，但照顧者的巨大壓力卻為公共社會服務所忽略，而未能予以支持或有效的組織，尤其大部分的照顧者是為女性。
• 基於經濟因素的考量，因為專業的照顧甚為昂貴。
• 非正式的照顧較富彈性。
• 被照顧者偏好非正式的照顧，此乃由於照顧者與被照顧者彼此間是基於有情感感性的相互責任和長期的關係。

五、增加參與和選擇(incrased participation and choice)

　　透過參與服務提供的設計，以讓人們有選擇的自主權，是支持社區照顧重要的原則，它讓人們有權為自己的生活作選擇，例如，精神病患有權選擇住院以外的其它照顧方式。這種增進人們參與、選擇和自主的機會，主要是基於下列的理由：

• 提倡社會工作價值「案主自決」的專業理念，及案主參與社會工作決策過程的「案主參與」。
• 強調社會服務消費者運動，以避免公共部門對福利資源分配不公平的問題。
• 避免專業者忽略到照顧者與被照顧者的真正需求。
• 案主「自我提倡」理念的發揮。

六、需求導向的服務(needs-led services)

　　人們有廣泛的需求，它們也許需要一些不同的支持形式，以便能過著完整且獨立的生活，包括在自己家裡過著獨立的生活，以及完全參與與社區生活和廣泛的社會網路。因而，使用者和照顧者必須要以個體接受處遇，他們有個別的需求，服務必須要能充分地感受和彈性的反映其需求。其主要理由除基於對個人的尊重外，也欲避免地方機構以可用的資源作為評估案主的需求，而非以案主的真正需求為考量，致使所提供的服務並非是人們所需要的。

七、成本問題(costs)

　　社區照顧最初倡導的原因，除基於人道的考量外，經濟的考量亦為重要因素(Knapp et.,1997,p.37;Symonds,1998,p.39)它使得有些原本在機構內接受照顧者，僅須提供便宜廉價的簡單服務便可在社區中生活，如此可節省許多支出。此外，隨著人口的老化而對機構照顧需求遽增，使得潛在的支出壓力甚大，又因治療方式的改善，使得有些照顧在社區或家裡進行即可。因而，機構照顧成本的上揚、較佳治療方式及專業者和個人的偏好，使得重心由機構的照顧轉向較廉價的社區照顧。

參、『層次』

社區照顧分為三個層次

• 第一個層次在運用志工及低薪照顧者上，專業被期待扮演永遠的支持者與監督者的角色。

• 第二個層次在專業服務的開創上，只計畫短時間的支持活動，以使社區中社區照顧體系能在專業結束之後，仍然保有持續運作的能力。

• 第三個層次社區照顧活動由社區居民自行接管，專業服務相對減少。

肆、『資源』

　　社區照顧中心的社會工作者要在評析個別人士的需要之後，提供整體照顧服務資源給該人士。所謂整體照顧服務資源包括正式與非正式的照顧資源。 　社區照顧強調採用非正式資源(Payne,1994)，但非正式資源有限，服務的延續性也可能較低，故單靠非正式資源並不能答到最好的效果。(甘炳光,1993a)

一、想法

• Bayley(1982)認為結合正式與非正式資源乃是社區照顧得以順利推展的要素。
• 英國的社會福利白皮書「照顧人民」(Caring for People)(1989)即指出要滿足社區照顧的需要，必須發展各種正式與非正式的社區資源，以強化社區照顧的能力。
• 莫邦豪(1944)也認為社區照顧除了鰾發展社會網路(非正式資源)外，同時也要結合政府及非政府機構(正式資源)，透過合作、協調為有需要人士提供合適的服務。

二、正式的照顧資源

　　正式社區資源是指有正式立案的照顧機構(組織)所提供的服務。Payne(1995)列述了三類提供照顧服務的部門：

• 政府部門:指社會服務部門、衛生部門、住宅部門、教育部門…等。
• 志願部門:指由各種慈善機構、非營利機構、社區組織等提供服務。
• 利有營利機構:只由私人/機構提供服務，但只提供給付費者。

供給案主的照顧服務

• 日常生活照顧，例如家務服務、運輸服務、送餐服務、午餐俱樂部等。
• 醫療照顧，例如社區護理站、居家護理等。
• 精神支持，例如問安電話、友善訪問、心理諮商等。

供給案主家人/照顧者的服務

• 支持團體(support groups):這是指照顧者的自助團體(self-help groups)。
• 喘氣服務(respite care):這是提供給照顧者例如暫時照顧、日間照顧、暫時性家庭安置、外出旅行等服務，以協助其獲得暫時的喘息並鬆弛其長期照顧的緊張、焦慮、無助感。

三、非正式的照顧資源

　　非正式照顧資源主要是從個人支持網路擴大而來的。例如，家人、親戚、朋友、鄰居、同學、志工、宗教等自然助人等所提供的服務。 社會工作可運用下列五種非正式照顧資源去協助案主(Frolan,1981)

非正式的照顧方式

• 個人網路:個人網絡包括家人、朋友、鄰居等。社工要與案主現有聯繫且有支持作用的個人網絡成員接觸、商議、盡量動員這些成員來提供支持及解決問題，社工同時對這些成員提供諮詢、協助，以維持、擴大他們對案主的協助。
• 志工:當有的案主擁有極少個人網路時，社工要為案主尋找，分派志工提供諸如定期探訪、情緒支持、護送就醫、護送購物等服務。社工者同時要為志工提供訓練，並給予督導、支持等。
• 鄰居:必要時社工要協助案主與鄰居建立關係，號召、推動鄰居為案主提供協助，尤其是一些臨時性、危機性、非長期性的協助。
• 互助網路:此一資源是由具有共同問題的案主組織起來的互助小組。這種互助小組可以加強成員的支持系統、增加同伴關係、資訊及經驗交流，結合大家的力量彼此協助共同解決問題。
• 社區增強力量網路:主要是指捨工協助案主群建立一個行動團體，讓此行動團體為其成員反映需要、爭取資源、倡導權益等。社工也協助行動團體與地方領袖、民意代表、重要人物建立聯繫。

非正式照顧資源的發揮

• 提供實質的資源(如起居生活照顧、經濟支持、護送就醫)。
• 感情的支持。
• 資訊的提供。
• 服務的轉介。
• 權益的倡導等五項功能。

非正式照顧的優點

• 提供較快捷的服務。
• 服務較廉價，更高成本效益。
• 服務較人性化，易於接受。
• 能動用更多社區資源。
• 建立關懷性的社區。

非正式照顧的缺點

• 增加社區的負擔。
• 服務素質難比保證。
• 服務參差不齊，很難標準化。
• 強化避免使用或過低使用專業服務的心態。
• 未能達到有效的資源再分配。
• 政府作為削減承擔的藉口。
• 加重婦女壓力，加深男女不平等。
• 影響個人隱私權。

伍、『英國與台灣社區照顧之比較』

　　英國照顧是社區照顧中歷史相當悠久的國家已超過五十年了，主要的影響有政治、經濟、社會及福利意識型態。對於台灣而言，政治、經濟與福利制度與英國不同，所以如果要完全模仿的話，不太可能。而通常仿效的過程必須要與經濟和政治因而相連接，進行「本土化」的思考與調整，才能獲得良好的社區照顧。 　　英國的社區照顧不必然是完全成功的經驗，也有許多制度上的缺點，需要改進，但是也不能否定英國政府在為促進服務的效率所做的各種改革(黃源協,1998)。因此，就社區經驗來看，英國已有五十年以上的歷史，和台灣比起來，屬於較先進的國家，台灣不僅可以學習到成功的部份，也可以學習失敗的部份，值得我們去了解，對我國社區照顧的實施有所幫助。

政策面

• 英國─社區照顧相關的報告書、政策及法案從50、60、70年到90年都有社區照顧法案的產生，代表著英國的社區照顧政策上是一種連續性。
• 台灣─具體的出現或股吹是近幾年始出現。這幾年出現了一些政策，也奠定了一些基礎，但是，還是凌亂且缺乏系統以及連貫性。

制度面

• 英國─社會照顧的實施需要一套完整的制度，特別是政府的整合，如衛政和社政部門間的合作。
• 台灣─目前的狀況，不管是中央或地方，衛政或社政部門的協調以及分工都不足與分工不確，產生了許多的混淆及資源浪費的情況。

服務供給面

• 英國─對於有需要接受照者，除了家庭照顧外，其服務提供者，主要有地方政府、志願部門、與商業部門所經營的機構等。
• 台灣─主要倡導社區照顧前的老人照顧機構，還處在封閉的狀態，且政府及明間的互動也欠缺明確的溝通管道，也因此導致社區照顧的障礙。

優點

• 英國─(Jones,Brown&Bradshaw,1978;Payne,1986;Chen,1996):
  • 社區照顧所提供的服務可以立即生效，使受服務者及時得到生活上實質的幫助。
  • 社區照顧可以容納更多受服務者，並有預防問題惡化的功能。
  • 可減低護理之家(nursing home)或醫院的使用，避免機構式照顧所產生的負面效果。
  • 以家庭為重點的政策可回應老人與照顧者需求，並藉由婦女需求的表達和處理，減輕家庭過重的負擔。
  • 擴開和改善法定的居家照顧，包括以現金補助的方式支持自我照顧、非正式和準正式(quasi-formal)的照顧。
  • 增強社區照顧的能量，並藉由執行就業、所得、公共支出、住宅、健康照顧和其他社會服務，以改善社區照顧的環境。
  • 協助結合與協調家庭照顧及其他資源，如非正式照顧、準正式照顧和正式照顧成為伙伴關係。
  • 認可了照顧管理者在社區照顧重要的角色。
• 台灣─
  • 強調社區相關福利服務還有生活中的輸送服務以及增加民眾參與與民眾的需求。

缺點

• 英國：(Chen,1996;Walker,1993;Means&Smith,1994;Baggott,1994):
  • 社區照顧策略本身包含了政治目標，認為可減少政府支出，如同在促進社會服務市場(marketisation)一般，代表著福利撤離(walfare retrenchment)與政府卸責。
  • 社區照顧缺乏清楚的政府投入，尤其是所需資源的配置。
  • 社區照顧服務─直受限於處理危機的殘餘模式或偶然性的介入。
  • 在實務上，「社區照顧」往往無法抵擋靠家人與親友的照顧，沒有家庭有利的支持，社區照顧是不存在的。
  • 家庭照顧大部份是靠婦女、無酬、訓練或支持。
  • 靠婦女提供照顧這種「自然」角色的假設，越來越受到質疑。
  • 由於經濟、人口和社會變遷，依靠家人照顧越來越困難，社區照顧將無法有效支撐起非正式照顧的網路。
  • 國家對社區照顧的能量有負向衝擊，希望政府提供社會服務支出機會越來越小。
• 台灣：
  • 政策不明確且政府的部門間欠缺整合、民間與服務使用者對社區照顧的發展都沒有概念，這樣對社區照顧的資源，將有很重大的影響。

陸、『參考文獻』

• 社區工作-理論與實務-,蘇景輝,2003第二版。
• 社會工作概論理論與實務,Walker,1982,萬育維的書。
• 社會工作概論理論與實務,harkey,1995;引自蘇景輝,1997,萬育維的書。
• 社會工作概論理論與實務,甘炳光,1993,萬育維的書。
• 社會工作-理論與實務-,Webb&Wistow,1987,蘇景輝的書。
• 社區衛生護理學第二版王秀紅,1997。
• 社區照顧-台灣與英國經驗的檢視DoH,1990;payne,1995,pp.11-26;Nocon&Qureshi,1996,p.55;Victor,1997,p.10,黃源協。
• 社區工作-理論與實務-,Bayley(1982),英國的社會福利白皮書「照顧人民」(1989),莫邦豪(1944),Payne(1995),(Frolan,1981),蘇景輝的書。
• 社區工作-理論與實務-,甘炳光(1993b)
• 社區工作與社會福利社區化,賴雨陽,2002,Chen,1996;Walker,1993;Means&Smith,1994;Baggott,1994
• 社區工作與社會福利社區化,賴雨陽,2002,Jones,Brown&Bradshaw,1978;Payne,1986;Chen,1996

柒、『結語』

　　長期照顧的人士的主要照顧是家庭，但現在家庭逐漸在變遷、人口生育率越來越低，造成人口老化嚴重。因此，社區照顧要結合政府及社區和社工人員的力量去協助家庭照顧。使需要協助的人，能受到更適切的照顧與協助。