社區照顧之分工模式

以「社區照顧」的發展歷史來看，Michael Bayley將其區分為「社區內照顧」（care in the community）、「由社區照顧」（care by the community）。前者產生的背景是為了解決服務機構化所帶來的種種問題，故原先的大機構拆散成社區中的小型機構，但照顧者仍然是以專業人員為主，財務來源也依賴政府提供。因此，它只是將原有的大機構的型態照比例縮小放在社區中，雖然達到了受助者回歸社區的目的，但卻沒有妥善地考量與使用社區資源。 　　至於第二種社區照顧的型態起因於福利國家危機的反省，希望透過社區志願性與非正式人員的參與以及社區資源的整合使用，達到抒解福利國家財政負擔，增加社區民眾參與的目標。以台灣社會福利的發展來看，由於社區機構並非如同國外一般經過福利擴張的階段，不但一般社區民眾缺乏社區意識，多數社區機構或組織的發展也尚未健全，在此情況下，無論在財務或組織人力上是否有能力承接這份顧的工作都是很值得注意的。因此，徐敏雄認為台灣未來在從事社區照顧工作時應該朝向「與社區共同照顧」（care with the community）的方向發展，由政府提供經費補助，並協助機構組織健全發展，透過社區民眾的參與，善用社區現有的設施與場所，這樣也才真正達到福利預算和方案決策權的分散化和社區民眾參與的理想。

社區內照顧

什麼是「care in the community」?

「care in the community」是為了反應去機構化，即鼓勵那些留在醫院(機構教養院模式)被照顧者可以回到社區生活，因此「care in the community」意指非機構教養化模式的照顧，目的在促使這些人可以在社區生活。

「在社區照顧」是指運用法定的資源，以讓案主在家裡或社區為基礎的中心接受服務，並取代大規模之非人性的機構照顧。(黃源協，2000，P37)

• 1970年代之英國社區照顧發展特徵，可摘要如下幾點：(周月清，2000，p39)

1、「care in the community」成了長期照護的替代服務，包括針對老人、慢性疾病與障礙者醫院或長期停留的機構式醫院(Ramon,1988;Hunter&Wistow,1987;Land,1988;Levick,1992)。

2、公部門不斷呼籲發展社區照顧的目的是為了節省支出，方法是將隸屬於中央政府之NHS的責任移轉到地方政府的社會服務局及非營利組織(Hunter&Wistow,1987;Land,1988)。

3、私部門的居住設施(residential facilities)增加，其中包括非營利組織與營利部份(Ramon,1988)。

4、自1973年提出「care at home in the community」並非等同「care at home by the community」，「care by the community」的文字首次出現，且開始對社區照顧解釋為「care by the community」；此community指由非專業人員來照顧(Abrams,1977)。

5、當時的社區照顧指在社區中提供的居住服務(residential services)(包括庇護住宅、監護住宅)、到宅協助員(home helps)、送餐、日間照護服務等。

• 1989年社區照顧白皮書：Caring for People: Community Care in the Next Decade and Beyond(周月清，2000，p67)

主要是針對成年智障者、身體障礙者、精神病患者及老人在照顧上的職責，其中並且指出要提供家庭式的居住環境作為長期照護的場所，而這就是所謂的社區照顧與在社區中照護(care in the community)的註解。 1990年代的社區照顧仍是以省錢為目的，是中央集權的及市場化取向的，促使服務分散及成為一種殘餘性的救濟性質。因此「在社區中的照護」(care in the community)只是過去長期照護的替代選擇而已，而非營利組織的服務也成為街上或村上層級(street or village level)的服務(Levick,1992,p79)。(周月清，2000，p72)

• 在1976年的健康與社會服務優先性報告中，也曾指出「care in the community」包括老人、身體障礙者、智能障礙者、精神病患者(含藥癮與酒癮者)及兒童。(周月清，2000，p97)

Metegard1994年指出care in the community 是指自己在家中接受服務(receiving services into your own home)，而非回到居住之家去接受服務(being in a home in order to receive services)。(周月清，2000，p100)

Walker1981年指出社區照顧就是指在社區中照顧(care in the community)，由福利工作者提供支持。(周月清，2000，p100)

由社區照顧

什麼是care by the community?

care是每一個人的責任。 care by the community是增加非正式照顧著的責任。 care by the community=care by the 地方政府+營利單位+志願性組織+非正式支持網絡(含家人、朋友、鄰居)。

「由社區照顧」係指動員社區內的資源，提供必要照顧者的服務，例如：志願組織、非正式照顧者(朋友、鄰里及親屬)，這意味著照顧的責任主要來自於社區，而政府的服務僅有在特殊的情境下才被使用。 從「在社區照顧」轉移至「由社區照顧」，一個明顯的趨勢即是提供照顧的基地，已由機構轉移至案主的家庭。(黃源協，2000，P37-38)

「由社區照顧」的主要角色在於家庭、志願機構和私部門，社區之衛生和社會服務部門，則扮演著使能者之次要角色。(黃源協，2000，P38)

英國1981年白皮書指出：「在社區照顧」必須逐漸轉為意味著「由社區照顧」，這種理念的轉變，部分原因是基於非正式部門在扮演照顧角色的實際性與不可替代性。(黃源協，2000，P38)

1970年代的英國社區照顧開始有關掉醫院的動作，因此社區照顧乃指將照顧老人與障礙者之責任由NHS移轉給地方政府所提供的社區服務，如居住照護、到宅協助、送餐、日間照護等；當時強調社區照顧會比醫院照顧便宜是因為將care in the community 解釋成 care by the community，此care by the community的「community」乃指非正式照護者。 1980年代的社區照顧為混合經濟照護，即care in the community等同care by the community，在此之care by the community的「community」乃指地方政府、非公營組織、非正式照護系統，即對障礙者、精神病患與老人照護工作，從原來中央全民健康服務(NHS)的健康照護(health care)移轉給地方政府的社會照護(social care)。(周月清，2000，p27)

社區照顧詮釋為「care by the community」，即由非正式照護者(informal carers)照護。(周月清，2000，p53)

社區照顧中強調care in the community(在社區中照護)被解釋為care by the community(由社區來照護)，在1970年代，將此處的community解釋為非專業人員，在1980年代則被解釋為地方政府、非公營組織及非正式照護系統。截至目前，雖然「care by the community」仍是政府社區照顧的政策內涵，但對community的定義，不再只是指非專業人員，而且被批評不當只是指當地之地方政府、民間組織以及非正式照護者，其中更重要的是國家的責任；而這種官方解釋，主要也是與其福利制度系統走向多元化、市場化、地方化、志願化及殘餘化有關。(周月清，2000，p74) 1962年健康部的醫院計畫對care in the community定義為是補充醫院之在家或在社區提供的預防性服務皆屬之；1963年的健康與福利發展社區照顧白皮書，將care in the community定義得更清楚─指對那些不需要再醫院提供治療與照護，即在家、在中心或在其居住住宿單位提供照護者，其目的是在預防疾病與障礙，以促進個人健康和福祉(Minister of Health,1963,cmnd 1973)。(周月清，2000，p92)

1981年的步入高齡化白皮書，將社區照顧的照護來源直接解釋為「由社區來照顧」(care by the community)，並強調照顧工作是每一個人的責任，同時也鼓勵私立營利單位投入照護服務的提供；並指出這種看法與做法目的皆在控制支出；故此時的社區照顧已經非以案主需求為目的，而且把照顧責任推給個人、非正式網絡，而這也是此份白皮書受到多位學者批評的主因(Gladston,1995;Langan,1990;Malin,1987;Sainsbury,1995;Hunter&Wistow,1987;Renshaw et al.,1988;McCarthy,1989;Carpenter,1994;Walker,1989)。(周月清，2000，p95-96)

與社區共同照顧

什麼是care within the community?

「care within the community」曾出在1976年的健康與社會服務優先性的報告中指出，針對身體障礙者要care within the community，如對這些人之復健服務或訓練，或日間照護中心也要located within the community(設立在社區內)，並述及對障礙者避免不需要的隔離，當提供「within the general community」(在一般社區內)的環境，以與社區整合，因此當時也提出community hospital(社區醫院)及community homes(社區之家)的字詞，而社區醫院與社區之家因located within the community，故皆屬於community care。(周月清，2000，p108)

相關學者論述

1.麥可‧貝里(Michael Bayley)對「社區內照顧」(care in the community)及「社區的照顧」(care by the community)兩者，作了一個非常有用 之區分。這區分就是：「社區內照顧」並不含有利用社區本身資源，或甚至獲得社區贊同之意義。(許多地方社區事實上特別抵制在她們地區設置心理疾病療養院之觀念，甚至從來沒有任何措施曾經常是去創造一個有利於此種療養院設置的氣氛。)(詹火生，1992，P164)

2.麥可‧貝里(Michael Bayley)1973年所作的《心理殘障及社區照顧》(Mental Handicap and Community Care)的研究，引出一個「抗衡性結構」(a structure for coping)的新觀念，即：為因應心理殘障個人的困難而產生之結構，不單單是一個由地方當局所提供的法定服務，而且也是一種利用由家庭、朋友、鄰居、志願與法定資源結合的綜合體所能提供的各項可用資源的服務模式。它擴展了社區照顧的概念。(詹火生，1992，P171)

3.一九六八年愛普特(R. Z. Apte)曾指出：收容所能製造一個類似醫院般無人情味，且無社會刺激的環境。收容所很容易變成社區內的垃圾場(dumps)。在某些情況下，病人被排除在社區照顧之外，因為這些社區照顧服務包括一個夜間的收容所，以及一個日間的訓練中心：其結果就好比一個由兩個部分合起來的機構(a two-part institution)。(詹火生，1992，P170-171)

4.蓋倫‧艾瑞克森(Dr. Gerald Erickson)也曾主張利用網絡理論作為社區內心理病患照顧的治療工具。許多心理疾病患者缺乏一個由支持性朋友及親戚所組成的一般網絡─而且，不論這是他們疾病之原因或是他們疾病的結果，這都不重要；較重要的是化被動為主動的關係，以及創新關係的任務。(詹火生，1992，P171)

5.依Symonds & Kelly的分類，「在社區照顧」的範疇類似於Higgins之「在社區的機構照顧」以及「機構的社區照顧」；「由社區照顧」則類似於居家照顧的範疇。而社區照顧，則是一種包含層面較廣的普及式福利服務供給，以及照顧選擇性的標的人口。若社區照顧政策由「為社區照顧」到「由社區照顧」再到「由社區照顧」的發展趨勢，即意涵著政府在社區照顧上的角色之地檢，而其對居家照顧之社區照顧的偏好，將甚於機構的社區照顧。(黃源協，2000，P30)

6.Higgins認為，社區照顧之「在社區照顧」及「由社區照顧」的概念，基本上涉及到兩個面向：1.地理的面向(geographical dimension)，即回答「在那裡」(where is it?)的問題；2.社會的面向(social dimension)，即回答「是誰」(who is it?)。(黃源協，2000，P30)

7.Hegin botham1990年指出社區照顧是指在社區中照顧(care in the community)，而不一定由社區來照顧(care by the community)，也指在社區內照顧(care within the community)；社區照顧中的社會照顧含居家照顧及家事支持。(周月清，2000，p100)

社區照顧論爭摘要

為反對與支持機構及社區照顧兩者間論爭的關鍵。(詹火生，1992，p172-175)

• 反對機構照顧的論爭：

1、所有的機構都創造了病患的情境：體制更重於個人之需求；

2、工作人員的態度是權威性的，而且常使病人自覺拙劣；

3、機構的生活使生活經驗的各個不同層面(工作、遊戲、家居生活)的多樣性完全崩潰，變成為「完全徹底合理的計畫」(overall rational plan)之下的一個單調經驗(此為高夫曼的論爭)。

4、許多的機構是相當的陳舊，而且不適合作現代的治療；

5、有許多殘酷及虐待的例子已被揭發出來。

• 較支持院內照顧的論爭：

1、事實上，很少醫院或居留之家是「全機構的」(total institutions)。

2、院內居住的生活可以用民主的方式來加以組織；

3、只有現代郊區的人們會期望有工作、遊戲與家居生活的不同環境，而且都市社記者發現長期車票往返者的生活是屬於社 會性非期盼的；

4、我們不能用壞的例子作基礎，來譴責機構(或院內收留)照顧的原則。

5、最後，所有有關殘酷及虐待的陳訴都經過徹底的、公平的調查。

• 反對社區照顧的爭論：

1、社區照顧是一個理想，但事實上做不到。

2、社區照顧的原動力是來自當方當局。

3、在評估社區照顧的需要上，有許多理論上及實際上的困難，因此也使得要在各種服務提供的可能性中，決定優先順序，亦問題重重。

4、醫院和其他院內收留機構還是可加督導的；反之，把這些人留在社區中而不聞不問，反而是更殘酷、更漠視的事；

5、良好的社區照顧，比良好的機構照顧，其成本要來得更為昂貴，因為它代表稀有技能及資源的分散，而非技能及資源之集中；

6、轉向社區照顧的運動，已粉碎了為提高照顧水準所從事的運動。

• 社區照顧的辯護：

1、事實上，假如我們回溯十五年，有許多事已經發生。地方當局正用隱蔽保護式的住宅、團體的公寓，以及許多其他計畫，在從事實驗；

2、當公眾參與的運動逐漸成長時，地方的社會服務委員會(Councils of Social Service)以及其他志願團體，都漸漸採取主動，並促使地方當局付諸行動；

3、許多運動競爭，要比只有一個運動來得好些，因為成功的機率較大；

4、社區將培養它自己的看門人─朋友、親戚及鄰居；

5、好的社區照顧並不必定是較貴的，因為它可引進新的資源：所有的照顧都不需要付錢，而且這些照顧是專業的照顧。

社區照顧在台灣

• 依內政部於民國85年頒定之「推動社會福利社區化實施要點[[1]]」指出，福利社區化的目的在於：

1、增進有組織、有計畫的服務輸送，迅速有效照顧社區內兒童、青少年、老年人、殘障及低收入者之福利；

2、強化家庭及社區功能，運用社會福利體系力量，改善受照顧者之生活品質；

3、結合社會福利體系與社區發展工作，整合社區內、外資源，建立社區服務網絡，以確保福利服務落實於基層。(內政部，1995)

參考文獻

• 周月清，2000，《英國社區照顧權起與爭議care in the community:care by the community?》。台北，五南。
• 詹火生，1992，《社會政策要論》。台北，巨流。
• 前瞻21世紀社會福利與社會工作教育研討會〈大會手冊〉，89年6月15-16日。指導單位：內政部社會司、行政院原住民委員會，主辦單位：東吳大學社會工作系、中華志願工作人員協會。
• 萬育維，2005，《社會工作蓋論-理論與實務》。台北，雙葉。
• 黃源協，2000，《社區照顧：台灣與英國經驗的檢視》。台北，揚智。
• 國立暨南國際大學社會政策與社會工作學系博碩士論文，88年7月。指導教授：黃源協博士、研究生：蕭文高，《英國社區照顧政策發展之研究─福利多元主義的觀點》。
• 內政部全球資訊網[[2]]