"個案記錄" 修訂間的差異

於 2013年11月4日 (一) 08:50 的修訂

個案紀錄乃個案工作人員在為其案主服務時，以文字記載的方式記錄一切服務的過程.內容，並將與個案有關的資料保存在個案資料檔案中。

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個案記錄之目的

個案記錄的內容

個案記錄的撰寫形式

個案記錄的形式相當的多元，每種個案記錄有各自適用之處。社會工作者在進行個案記錄時須依各自的情況及需求，來評估該使用何種撰寫的方式。 個案記錄的撰寫形式大致能區分成如下4種形式；

1.摘要式記錄(summary recording)

 以精簡的文字做簡明扼要的敘述，行式以機構的服務目標與政策而定。通常可先重點分類後在做下一層的摘要記綠。
 基本上摘要式的個案記錄撰寫皆會包含以下內容:
 (1)基本資料
 (2)個人發展史
 (3)診斷記錄
 (4)干預計畫
 (5)定期追蹤記錄
 (6)轉介記錄
 (7.結案記錄

2.對話式記錄

 又稱逐字記錄，將社會工作者以及其案主所有言語與非言語之互動過程完整的記錄下來

3.過程記錄

 運用敘述方式，詳細的記錄下從開案到結案過程中，有關語言與非語言的訊息及內在感受；記錄方式則視實際情況可做彈性調整。
 過程記錄之內容應包含以下內容:
 (1)基本資料。 
 (2)會談內容。 
 (3)描述雙方語言與非語言之行為。 
 (4)觀察與分析性思考。 
 (5)診斷性記錄。 
 (6)處置與下一次服務之重點。

4.問題取向的記錄(problem-oriented recording)

 問題取向的記錄形式最為重要之處在於此形式可以避免專業之間的隔閡，使其可以運用在重視專業整合之領域當中。
 撰寫時以特定焦點為記錄內容，並方便轉化為電腦儲存形式。
 此類型的個案服務記錄內容，應包括：基本資料、主訴及問題描述、工作目標與處遇計畫、追蹤服務
 
 SOAP方式撰寫個案服務記錄
 S subjective 主觀感受 （案主的報告）
 O objective 客觀感受 （被臨床工作決定的事實）
 A assessment 分析問題與行為成因（問題本質的敘述） 
 P plan 問題處理方式與步驟

個案記錄之方式及比較

個案記錄會面臨的問題

參考條目