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== 前言 == 始自1960 年代,西方國家甚或聯合國開始要求會員國倡導「去機構教養化」(deinstitutionalization)的障礙者福利服務,不再鼓勵將障礙者視為特殊的(special)及依賴的(dependent)教養院照顧(institutional care)的服務模式。(周月清,北歐智障者搬出「教養院」到社區居住與生活改革進程) == '''去機構化的定義與文獻探討''' == 1.西方在兩千前,就己認定精神病是種「疾病」,但是當時醫學並不發達,無法進一步探討。到了中古時代,教會系統的影響力大增,將精神異常的病人視為邪靈附身。文藝復興初期,崇尚人本與自然科學的思想萌芽,迷信觀念逐漸被排除。然而當時並没有適當的醫護人員、醫療器材和藥物,精神病人被集中收容,以鐵鍊、手鍊限制行動,或是安置在衛生環境差的地區,以免四處遊蕩嚇到民眾。法國大革命時,醫學界受到「人生而自由平等」的革命思想影響,認為精神病人不是罪犯,没有理由以手鍊、鐵鍊扣起來或關起來,因此主張將其安置在人性化的空間中給予照料。這種將病人安置在療養院裡的治療模式,稱為「機構化」。病人可能一住就是十幾年,甚至直到死亡。機構化的結果將使病人退縮、自閉、社交能力退化、工作能力減退及個人衛生不良等問題更加嚴重。到了1960年代,英美通過重要法案,主張如果精神病患經過藥物治療和控制,病情能穩定下來,就可以回到社區,這便是所謂的「去機構化」運動。(楊延光著,杜鵑窩的春天---精神疾病照顧手冊,P:18) 2.自1990 年代以來,聯合國以「國家為全民存有」(state for all)作為障礙福利主要宗旨,呼籲會員國之障礙相關政策必須強調社會融合(inclusion insociety),促使障礙者更有尊嚴在社會生活,主導自己的日常生活與居住;此,亦即晚近各國開始重視障礙者的獨立生活(independent living)方案。(周月清,北歐智障者搬出「教養院」到社區居住與生活改革進程) 3.去機構化運動(作者不詳,特殊教育的發展) *傳統是大型教養機構 *是隔離的安置 *不利身障者的認知、社會能力的發展 *剝奪身障者參與正常社會的機會 *去機構化是朝向社區安置(1970) *去機構化是常態化運動的里程碑 4.「去機構化」等於「所有的機構都關掉」嗎?從西方國家的經驗,確實可以看到「關閉機構」的趨勢,但是為什麼要關閉機構?機構有什麼不好非關不可?主要乃因機構式照顧逐漸被關注的各種不夠人性化情形,包括不夠人性化的居住空間、去個人化與缺乏隱私、與社會隔離的安排、個人缺乏選擇權等等,甚至有些嚴重的疏忽與虐待情形也逐漸被披露。為了保障障礙者的人性尊嚴,機構式的照顧並非符合人性化的選擇。但是當我們在談「去機構化」的時候,很容易落入一個弔詭的思維就是:「機構」等於惡」,其實如果仔細想一想西方「去機構化」所強調的重點,其實是「去機構教養化」,也就是前述各種不夠人性化的機構式空間與管理方式。 從這個觀點思考,如果把大型與座落在偏遠地區的機構都關掉,改成小型的、座落在社區的機構,就等於「去機構化」嗎?如果「機構教養化」仍然存在,亦即,不人性化的居住空間與管理方式仍然存在的話,則根本的問題仍然是沒有解決的。 當然,並非所有的「機構」都是「理念型」(ideal type)的機構,例如,居住空間的安排、個人化、隱私、選擇、與社區互動等等方面,各個機構的設計與管理可能都不盡相同,「不夠人性化」(或「人性化」)的「程度」也有所不同,那麼,這些相對而言「較為人性化」的機構,是否也應該一併關閉?理想上似乎如此,只要是不夠人性化的服務,都應該盡快被停止。但是下一個要解決的問題是:如果這些機構都關閉,那麼障礙者回到社區就可以得到人性尊嚴的保障嗎?這個問題涉及社區服務資源的建構是否完整,亦即,替代機構的各項社區中的服務是否足夠、是否完整、是否達到足夠的品質?如果答案是否定的,則會產生「去機構化的反制」(backlash),也就是質疑:回到或是在社區之中,相對於機構並不是較好的選擇,那麼應該讓障礙者回到或是進入機構,這種反制的情形,在英國1980年代後期也曾經發生(Hudson, 1991),反制其實不是因為機構有多麼地好,而是因為在社區中的替代服務資源尚未足夠建構,障礙者與家屬都無法得到足夠協助資源時,貿然進入社區,反而產生一連串的問題。因此,去機構化的背後,目標在於追求有尊嚴的生活,而有尊嚴的生活則必須建立在高品質的服務提供。 == '''去機構化的應用''' == == ''' 結論 ''' == 1.障礙類別人數較少之障別,如:罕見疾病、不適合做去機構化。 == 參考文獻 == *作者周月清,台灣社會福利學刊第四卷第一期,pp.131-168,http://www.sinica.edu.tw/asct/asw/journal/040104.pdf 北歐智障者搬出「教養院」到社區居住與生活改革進程 *作者不詳,特殊教育的發展,http://www.ntnu.edu.tw/girc/textfile/Microsoft%20Word%20-%20spedworld.pdf *楊延光著,杜鵑窩的春天---精神疾病照顧手冊,張老師文化,頁18。 *作者黃源協,身心障礙福利的發展與績效檢視,http://sowf.moi.gov.tw/19/quarterly/data/105/28.htm
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