身心障礙者的機構式照護-以瑪利亞霧峰教養家園為例

身心障礙者的機構式照護是提供身心障礙者全天候的服務，服務內容包括護理、復健、住宿、教養等綜合性服務。由於機構式照護能為需要密集照護者提供完整且高密度專業照護的型態，可以減輕身障者家屬在體力與精神上的負擔。凡身心功能障礙，無生活自理能力，家庭照顧資源缺乏或無家庭照顧資源，均為身障機構主要收容的對象。

瑪利亞社會福利基金會創辦人莊宏達醫師在1983年，鑑於身心障礙兒童無法得到適當的教養和安置，便租民宅，成立愛兒復健教室，開始進行身心障礙兒童日間復健工作。由原本5名園生至1988年增至30名園生，5名工作人員，莊醫師以自身的專業及診所的收入獨立照護這些孩子。後來因承接更多孩子的照護問題，原本空間有限的診所，不僅空間呈現不足，同時財務亦十分困窘。為了讓身心障礙兒能有更適合的場地及周全的照料，莊醫師開始向外募款，在社會各界及政府的協助下，成立了瑪利亞文教基金會，同時開辦瑪利亞啟智學園，致力障礙兒的日間復健，教育及福利服務。

瑪利亞社會福利基金會 http://www.maria.org.tw/org.html

大綱呢？只剩三週了耶！

上課有說過簡介如何寫吧！
把參訪大綱移到最後一段
不要在標題之下直接列點，請加一些文字的敘述
內容本身沒有問題，想想如何組織表達會更好。

5 首句中抄襲的部份，不要以為老師看不出來。
「法定傳染疾病」中感冒的部份，寫的好像是感冒就是法定傳染疾病，還有，感冒要回家嗎？
「一天的生活作息」可以用表格的方式呈現會較清楚
「機構式照護的優缺點」有點突兀，若是不能寫到文內，就可刪了。
注意錯別字：「在假日時一樓洗澡的部份是在早上」？

出入園內容

入園部分有固定的流程，兩種途徑，入園所需支付費用是根據內政部所規定的補助條款而付費，另外在離園方面有死亡、戶籍遷移及契約三種條件。

入園流程：

自行申請：由家長打電話申請，若符合收容條件、資格，就會約評估的時間，申請後再評估孩子是否適合瑪利亞，評估的部分是由教保老師、社工、醫護人員和營養師一起做評估，評估之後如果確定符合條件，就請家長帶小孩去體檢，檢查確定沒有問題之後，約入園時間。入園之後就屬於入園安置，入園安置會有試讀一個月的時間，看小孩子在瑪利亞的適應狀況如何，如果一切都沒問題，一個月過後，會召開試讀會議，成員包含社工、老師及其他跟園生相關的專業人員以及家長，評估這一個月的情況，如果合適，就繼續安置下去。

縣政府轉介：其入園的流程是一樣的，不一樣的地方在於個案來源是縣政府，而若是緊急安置的話就省略前面的申請以及評估，只要敘述個案的狀況，看符不符合收容條件，如果符合就馬上做緊急的安置。

入園後的付費：

根據內政部身心障礙托育養護費裡面所規定的補助，以重度及極重度來說，瑪利亞的收費是一個月兩萬塊，家長可依家裡的經濟狀況去向縣政府申請補助，看縣政府補助多少，家長再補差額，瑪利亞內成員大多數的補助金額為一萬到一萬五，所以家長通常付一萬到五千元，另外會再收取一些雜資的部分，例如:清潔費用及尿布錢，尿布可以自己帶或用瑪利亞的，若用瑪利亞的尿布一個月收取一千塊，清潔費一個月兩百塊，此兩百塊就是生活用品，例如:沐浴乳、牙膏、毛巾等等，每人要換時所需要的錢。

入住第一個月會收保證金，保證金為自付額的兩倍，例如:政府補助一萬，其自付額為一萬，而保證金就是兩萬，保證金在離園的時候會退還。

離園條件：

第一個死亡

第二個就是戶籍遷移:瑪利亞有跟全台灣十個縣市簽約，如果戶籍沒有在簽約的範圍的話，就需要離園，因為沒有跟這個縣市政府簽約的話，就沒有補助款，例如:跟台中縣簽約，但是對方戶籍卻是台南縣，如果執意要到台中的話，就必須付兩萬元的全額。

第三依契約來規定入園時會給家長簽一份定型化契約，契約內容包括以下七項:

1.戶籍的遷移

2.沒有依規定繳納托育養護費

3.保證金催繳多次，但都未繳

4.擅自帶園生離開家園15天以上，且經過三次通知都未回園

5.案主本身行為異常，無法適應環境，或因有重大疾病或機能退化

6.有法定傳染疾病:法定傳染病不一定是在園內感染的，因為會回家及外出，在園外或園內都有可能感染，所以只要是感冒就會很危險，因為傳染非常快，如果有這種法定傳染疾病就會叫家長帶回去，等痊癒後再帶回來。

7.案主接受托育養護原因消滅或不符合條件:意思是說瑪利亞這裡收的是15歲以上重度跟極重度的身心障礙者，有的個案的手冊是需要例如五年一次的鑑定，比如案主是重度障礙者，但是檢定出來發現是中度障礙，就是資格不符合，所以必需要離園。

生活規劃

主要分為三個樓層，而每一個樓層都有對應的組別，在一天的生活作息規劃上，也有安排每一個時段該做的事情，另外還有為了讓親子及家長有更多相處時間所安排的懇親假。

安置的組別:

瑪利亞有三個樓層，分兩組，一組是生活服務組A和生活服務組B，另一組是作業活動組

活動內容規劃

生活服務組：功能、能力及認知部分是較低的，所以主要是訓練生活自理方面及加強復健，再參雜一些休閒活動的部份或者一些簡單的認知過程，但重點是復健及生活自理方面

作業活動組：能力、功能、認知方面是比較好的，是培訓做職訓這一塊，因為他們是可以教的，學習方面比其他人好，此為平日的部份；而假日部份會安排社團活動、休閒娛樂、有時帶出去做社區適應活動。

一天的生活作息:

7:00~7:30全部起床，8:00用餐，9:00各樓層自己的活動課程(ex:復健、社區適應、美勞課、音樂課)，11:00課程後稍作休息，開始用中餐，12:30前用餐完畢，12:30~14:00 午睡時間，14：00起床之後洗澡，在假日時一樓洗澡的部份是在早上，平常時洗澡都是在下午，洗完澡大概到15:00，15:00~17:00各樓層由老師安排活動，17:00~18:30 吃飯，18:30~21:00 夜間的活動時間，由外聘老師帶領園生團康活動，21:00準時就寢。

懇親假:

就像學校的寒暑假，每年的春假(過年那段時間)和七八月那段時間會放7~10天，瑪利亞六、日沒有規定一定要帶回去，但是會有半年一次的返家，返家期間會作園內的清潔，還是會有部份園生留在園內，因為有些是特殊狀況(家庭失聯、保護個案)所以無法返家，其他家庭一定會讓他們回家，其目的是為了讓親子及家長有更多相處時間，藉此培養感情。

課程安排

課程安排是針對園生在上午9:00~11:00及下午15:00~16:30所進行的活動及課程安排。包含了園生的復健課程,和認知課程。

復健課程：

共分為四種治療方式，OT(職能治療)、PT(物理治療)、ST(語言治療)、水療，目前以OT職能治療PT物理治療為主，課程安排的時間是每週三次一次一個小時，但是並不是每位院生都需要做的，治療師則是整天待在院裡幫助他們，目前有一位正職人員和兩位愛心人員(從台中愛心家園過來支援的)，在治療方面最近又多了一個體適能測驗，而並不是想像中的那樣辛苦的測驗課程，而是由老師帶領他們，並且從互動中一起與園生學習。

OT 職能治療

藉由有目標性的活動來治療或協助生理、心理與社會功能有障礙的病人，使其能獲得最大的獨立性生活，同時得以預防畸形、維持健康；職能治療的實施包括評估、治療及諮詢

PT 物理治療

物理治療包含運動治療(movement therapy)、操作治療(manual therapy)、及儀器治療(modality)三大類，因字首皆為M，故常稱為物理治療3M，其治療內容如下

1.運動治療：球類運動、墊上運動、輔具運動及家長協助運動等，以誘發動作發展

2.操作治療：增加肌肉骨骼系統活動度及延展性

3.儀器治療：包括光、電、水、冷、熱、力、運動及機械物理因子的特色，實施治療

ST 語言治療

語言治療指幫助有語言障礙者恢復正常說話能力的一種專業，治療內容因不同障礙狀況而有下列項目：語言溝通能力、口腔功能與機轉、餵食與吞嚥問題、社交技巧等評量與指導訓練。

水療

利用水的各種特性來治療疾病，它不僅能使人達到肌肉放鬆、刺激血液循環外，甚至還可以清除並沈澱體內的雜質。(七、八月暑假較熱時，才會實施)

就學

將功能較佳、具備認知能力且通過評估的園生送置鄰近學校就讀，除了學習知識外，也能增加園生與園外他人的人際互動關係。

評估內容

評估園生至學齡階段向學校提出申請，園方有和霧峰國小及霧峰國中合作，由各縣市鑑輔會和學校老師來評估園生狀況和基本能力、學習能力，評估通過後即可開始就學。

入學前的準備

社工需準備轉銜資料，教保員及相關專業人員需到學校開轉銜會議，將園生入學後所需注意的東西、園生的習性和狀況做討論。入學後並固定追蹤6個月，追蹤園生在校情形

課後輔導

園生課後有專門學齡班的老師指導作業，目前只針對國中部分的學生做指導，能就讀國中者表示其能力較佳，所以返回園內後，四點到七點由老師時指導作業。

醫療和意外處理

送醫部分有一套流程，共有四個部分，而在固定的時間會有醫生前往園內看診。

送醫流程-

事件發生由老師通知，包括四個部份：

第一部分通知社工讓社工員了解狀況，在第一時間告知家長以及立刻打119。

第二部分總務部馬上調動車子，如果救護車來了就不用派車，醫護人員會在救護車未到前先做處理，處理之後送醫，送醫時一定要有老師及護理人員陪同。(瑪利亞裡有駐園的護理人員，有早班及夜間的護理人員，因瑪利亞裡有身體不舒服及送醫的頻率很高)。

第三部分教保組長(這部分老師可以代替或合併)，將園生基本資料帶齊，到醫院時可能需要出生年月日、身分證字號等等，另外預支現金3000元，處理醫療費用問題。瑪利亞有跟幾個醫院合作，在霧峰就是澄清醫院及大里仁愛醫院，會先在這兩個醫院做處理。

第四部分家長如果需要轉院或家長期望轉到離家較近的醫院，再做轉院的動作，在轉院之後就全部交給家長(老師及醫務人員就不再陪同)，而送醫處理就是處理到家長來，然後辦理入院之後，老師及醫務人員就會撤出，再由家長介入；如果是特殊的(家長失聯)就全部由瑪利亞負責，如果有一些需要住院一段時間，可能會斟酌請看護，費用部份就由自己支付(因為有幫案主申請一些交通費、補助等等，所以園生身邊會保留一些錢，而且在瑪利亞裡的費用是由縣政府支出)。

園內治療-

每個禮拜二和禮拜五由瑪利亞基金會莊董事長看診，專門負責家醫科，治療感冒等相關病症。

每個禮拜四有牙醫科、精神科醫生前往看診、治療。

若有其他狀況及情形就外送到鄰近醫院或診所去做檢查及治療。

教保員條件照顧內容

教保員最好需要有特教背景，若無特教背景，而有意願者需參與教保員培訓班，由內政部規定需參加受訓及實習。

園內有外籍員工，每間機構的外籍員工有一定的配額，外籍員工是屬於生活服務員的部份。(生活服務員是照顧和協助的園生的生活)

而教保員除了須照顧園生外，還需教導園生課程及設計課程，並寫個人的ISP，設計符合園生個人的課程。而教保員幾乎負責起園生所有的生活瑣事。

夜班工作重點照顧園生安全有緊急狀況時與以處理，正常班就需要跑課程帶課程復健課…等。

教保員和外籍員工工作時間採24小時輪班制：

3個輪班制

8:00AM ~17:00PM 正常班

8:00AM ~ 8:00PM 正常班

8:00PM ~ 8:00AM 大夜班

生活服務員：8:00AM~17:00PM

人員分配比列

最理想得人員分配比例為1:4，但目前因人力不足約1:6。

參予社區適應活動時，能自己行走者比例為 1:2 或 1:3，若是做輪椅者，則需1:1。

家訪

社工家訪分為例行性、特殊性，區分的方式主要為時間上的不同，也都會有教保老師和社工員前往，兩人所著重的地方也有所不同。

例行性-每年一到兩次
特殊性-不定期(有突發狀況或者想了解情形時)，比如在服務過程當中，有些是需要馬上解決或者馬上需要了解，就會去作家訪。

家訪內容及要點: 像例行性家訪社工一定會跟教保老師一起

教保老師：問關於園生在家的情況，這樣可以做家裡和在園內的比對，有時可以做修改，可能園生在家習慣如何，可用在家的模式這樣會比較好照顧，教保員會問園生在家的照顧情況、生活作息、園生的喜好、家長對園內的服務滿意及不滿意之處和將來可以改進的地方，著重在園生的區塊。

社工部份:問關於家庭成員間互動的關係，了解家的環境，運用資源的情況，從這樣的觀察之中，可以看到他們的內外在優勢，著重在家庭的區塊。

經驗分享

工作快2年，以前也沒有接觸過這樣的類型，就算有也只是有距離的接觸，沒有實際接觸，實際接觸後發現不是自己原本所想的那樣，我如果工作不愉快或不舒服時就會很想進去和園生相處，辦公室坐久覺得悶的時候也會想進去和園生互動，和他們在一起就會感到很開心，因為園生是很直接表達自己的開心、情緒，就會覺得怎麼他們可以這麼開心，自己說的話真的有那麼好笑嗎?原來自己的一句話和一個動作都能讓園生那麼開心，就會覺得沒事了，而且還會變開心。

因為園生部分都是成人了，所以要看到他們的進步很短很少和早療的不太相同，早療的進步較神速，因為還有發展和進步的空間。可是園生都已經定型要叫他們再發展智力或身體發展更好，其實很難，所以能讓園生每天都很開心的在園內就夠了，以一般正常人來說24小時待在同一個園內3~5年，一定會感到悶。而園生也是一樣，所以變成希望由外面的人帶快樂給園生是一件很重要的事。

機構式照護的優缺點

優點:

可以減輕家屬的負擔、精神與體力，而且有專門的照護者來提供完整的專業照護型態，讓病患可以得到妥善的照護。

缺點：

機構式照護是將身障者以集中管理的方式，將他們與一般社區隔離，這種服務模式的特點，就是一棟大型建築物，建築在人煙稀少、交通不便的地方，所有的醫療、居住、休閒、復健服務是一整套的，他們互動的對象除了專業人員之外，就是和他們背景相同的障礙者，過著被制度化的團體生活，沒有人與人之間的互動情感，傳染病容易擴散感染，教保員的人力照護上不足，以至於無法完全照護妥當。

參訪大綱

入園流程？經由政府機關轉介安置之院生，需透過哪些流程？
家長是否須支付入園相關費用?
又如何判斷院生何時可離園？
如何安置園生？
園生生活的活動內容和規劃?
園生在機構中是否有復健課程?如何安排?
園生是否到鄰近小學上課?需要事先做怎樣的安排?上完課返回機構後有老師幫忙指導作業嗎?
園生發生意外時如何處理？
園生常會發生的問題及解決方法?
園生生病時是在院內治療?還是院外治療？包含哪些方面?
照顧園生之教保員須符合什麼資格?
教保員須照顧園生哪些事?
多少個教保員照顧一位園生?比率?
貴園會不定期(或定期)對園生做家訪嗎？多久一次？家訪內容及要點包括哪些?
在協助及處理身心障礙院生問題，讓您感觸最深的地方?或不為人知的困難及挑戰?

參考文獻

瑪利亞社會福利基金會http://www.maria.org.tw/
周月清著。障礙福利與社會工作(民89)；台北市：五南
傅秀媚等合著(民95)。特殊幼兒教育。台中市：華格那企業。