精神障礙者職業重建實務困境曁服務模式規劃

• 84年因應精神障礙者納入身保法後,發現推動精神障礙者膱業重建服務的確不易,故本文係以實務工作者及相關文獻資料探討分析精障者在職業重建之困境及服務模式之規劃,而前項所指之「職業重建」，是指職業訓練、職業輔導評量、就業服務、追蹤及輔導再就業等。

仔細的讀過了你們的文章，有幾項建議；有些直接放在段落中。
首句要直接切入主題，這我們上次在學校已討論過了。「精神障礙者職業重建是....」
順序改一下應會更好。
1. 先講職業重建之重要性；
2. 再 來是別人怎麼說（文獻）職業重建的困難處，以及別人沒說到的地方（你們的觀察）；
3. 最後是（依著這些限制），怎麼實行職業重建會較好。
這樣會不會簡單易懂？
文獻格式不對。

先說，你們的條目已有基本之水準了，但如果還想要改善，以下是幾點建議。
首句如果先寫「精神障礙者職業重建是....」，再加上你們現有的內容，會較好。
簡單的想法是，料比工好。
文章很多重點都提到了，但是敘述不連貫，有點像是在做歐洲五日遊。
第2節轉到第3節，「最後是（依著這些限制），怎麼實行職業重建會較好」，交待的尤其模糊。

5 做的不錯。
有機會要再加強的話，「如何建構精神障礙者職業重建服務模式」會是重點。

精障者職業重建意義及重要性

• 職業重建意義就是要讓精障者最後有一穩定工作，因為工作不僅能滿足個人基本需求也是個人社會角色認同與身分認同，而精神病患卻因為社會烙印、恥辱感、症狀干擾、人際關係與社會技巧困難，在就業過程中遭遇挫折。因此唯有職業重建機制有效運作及資源整合，才能協助精障者回歸社區工作職。而職業重建的重要性就是提升有生理、心智疾患者達到其最大功能層級，使其可以回復或具有足夠的工作能力進入職場，一般來說，精障者通常會希望能夠擁有一份工作或是重回原先的工作崗位上，藉由工作中提供技巧發展、社交接觸、自尊、自信以及收入等，對精神障礙者具有正向影響，因此擁有適當的工作技巧和能力以及心理的調適是很重要的。藉此可以支持個案達成獨立生活，早日適應家庭與回歸社會，促使個案進入或回到職場所進行的就業相關計劃與服務，是十分必要的。

因此身心障礙者保護法中對於身心障礙者（包括精障者）之職業重建服務有下列之規定：

1. 第二十六條:各級政府應依身心障礙者之障礙類別及等級，提供無障礙個別化職業訓練及就業服務
2. 第二十七條:勞工主管機關應設立或獎勵設立職業訓練及就業服務機構，依身心障礙者實際需要，提供職業訓練、就業服務與就業所需輔助器具之研究發展及相關服務；
3. 第二十八條:勞工主管機關協助身心障礙者就業時，應先辦理職業輔導評量，以提供適當之就業服務勞工主管機關應視身心障礙者需要提供職業重建、創業貸款及就業所需輔助器具等相關經費補助
4. 第二十九條:勞工主管機關對於具有工作能力，但尚不足於進入競爭性就業市場之身心障礙者應提供支持性及個別化就業服務；對於具有工作意願，但工作能力不足之身心障礙者，應提供庇護性就業服務。
5. 第三十條:主管機關及各目的事業主管機關得設立或獎勵設立庇護工場或商店

精障者現況分析

身心障礙人口統計結構分析

根據內政部94年9月底身心障礙者人口數統計顯示，領有身心障礙手冊人口已達925,114人。就障別人口數分佈，精障者人數為85,531人，佔69.25﹪，已超過至障者人數，若以92年、93年各障別增加人數之比率而言，肢體障礙者最多，慢性精神病患次之。自民國84年，精神障礙列入身心障礙福利服務範圍，十年來增加73,000人，每年增加之人數比，在各障別人數比頗具影響力。就各年齡層而言，15-64歲成年之身障者佔60.55﹪，與研究統計顯示，中壯年（25-44歲）之精障者佔61﹪，計52,000人（馮素蓮，1997）。

精神障礙者勞動狀況分析

依行政院勞委會職訓局93年身心障礙者勞動狀況調查報告顯示：身障者就業人數比率中，精障者居第五位，有4.87﹪就業。 精障者平均薪資未達最低基本工資（15,840元），在十六類障別中，僅高於智能障礙及難治型癲癇。

精障者的社會功能說明

依研究說明有24.9﹪輕度障礙者，15.3﹪的中度障礙者可以做較複雜的家庭手工，有20.8﹪的輕度障礙者、8﹪的中度障礙者可以上班、上學。總言之，約有23﹪的精障者可以從事較複雜的家庭手工或上班、上學，（馮素蓮，1997）。但與精障者已就業統計數據中顯示有些落差，實有言究其原因之必要，以協助有就業意願之精障朋友重返就業市場。 =

精神障礙者障礙等級說明

依研究統計說明，領冊之精障者中，在障礙程度上有47.7﹪的精障者其障礙程度為中度，重度障礙者次之，佔30.8﹪，輕度障礙者則佔17.3﹪，最少為極重度障礙者。 依我國衛生署精神障礙者鑑定及標準：

備註：

• 第五、第六類病患如需醫療服務由醫療單位提供支援。

• 各類精神病患係依其病情變化，由精神醫療機構、精神復健機構、社會福利機構或職業訓練及就業服務機構共同提供服務。

一般原則性的歸納適宜推介就業及參加職業準備之精神障礙者，其鑑定等級應屬於輕度、中度或第五類之精神障礙者。

影響精障者職業重建之因素

我國推展精神障礙者職業復健服務之困境

• 精神障礙者復健服務大多偏重於衛政系統的醫療照顧為主

在研究中顯示日間留院與居家治療是最普遍的社區精神醫療方式，而職業復健幾乎僅止於醫院內庇護性工作站。由於健保給付的限制，社區精神復健常常需要依賴醫院專業人員人力支持，專業間理念的衝突與隔閡，必不能有所成就（張自強等，2004）。所以，喚起專業間之共識，以及政府有關單位之間的行政配合，應為首要之課題。

• 社區復健機構家數不足

依統計顯示，目前全國有16家社區復健中心、康復之家，統計每年可服務1,005人，平均每個縣市不足一家，且七成以上的機構設立於台北縣市（台灣精神醫學會，2005）。因缺乏中途復健機構，致使慢性化且未具職業能力的精神障礙者只能徘徊於醫院的日間病房，待病發後再住進急性病房、住宿型收容養護中心，或成為遊走於天橋下或馬路上毫無目的且口中喃喃自語的街友。

• 相關宣導教育闕如

社會大眾因無法瞭解精神病理問題，讓它淪為原罪，進而演變為精神疾病之恥辱烙印與污名化，以致造成精神障礙者在社區內服務的忌諱、偏見與拒絕，在實務工作上也經常發生。企業界「寧聘重障，不用精障」，而精神患者卻經常因為社會烙印、恥辱感、人際關係與社會技巧的困難，更促使其難以回歸社區就業。

• 復健諮商專業人力不足及缺乏本土化精神障礙者職評常模

目前台灣只有兩所大專院校開辦復健諮商系，且目前本土評估工具大都參照國外常模，同時本土尚未發展出適合精障職評常模，因此影響評量結果缺乏信效度，難以客觀評估精障者之職業優勢劣勢之條件。

實務工作中的觀察

• 疾病的後遺症～-ㄧ群在職訓精障學員暗夜裡無助的哭聲

「老師，我媽媽快死了，我該怎麼辦？」

「老師，我都沒有朋友，沒有人可以跟我說話…」

「老師，我好怕以後沒有工作會變成流浪漢…」

「老師，我很不喜歡發病後起伏莫名的情緒與想打人的衝動…」

「老師，我自殺了…」

「老師，我也想工作…」

• 慢性化收容養護與人性尊嚴的考驗

精神障礙者收容養護機構的業務重點，多以醫療照護，滿足院民基本生理需求（食、衣、住）為主，至於「職業重建」這名詞對於精障者收容養護中心而言是陌生的。根據玉里榮民醫院精神科林知遠醫師（心靈診所電子報，1999）的論述中，說明職業復健的目的是“工作”（work），工作的定義不僅僅是賺取薪資的職業（employment），更包括一切有目的和意義之活動。根據調查顯示，沒有工作或就業的人，普遍存在著焦慮、憂鬱、自卑、失去自信和活力，對於新的事物和技術失去學習的動機，受挫折和被排斥的經驗增加，社會地位降低和對於未來惶恐不安。「工作」雖不能治癒疾病，卻對精障者的身心健康具有正面的意義。維持一份穩定的工作（給薪、志工）是大部分精障者能有尊嚴的在社會中獨立生活的起點。

• 慢性疾病家屬面對嚴酷的復健之路

在實務工作中常面對：當孩子病發時的無奈，老淚縱橫錐心之痛、不知如何做的精障者家屬，而有時亦會面對「精障孩子」一無所知、情緒緊繃，身心備受創傷，將「崩熬」（burnout）的家長，依實務及研究統計顯示，精神障礙者的年齡落在35-44歲有33.1﹪，而其主要照顧者有高達51.7﹪為其父母、祖父母（馮素蓮，1997）。高齡的長輩要照顧中壯年的精障者，除需面對病人照顧問題之外，還有經濟問題、工作問題及社會接納問題。對於慢性病家屬，這一路走來步履沈重，各類的衝擊成為一高壓力的環境，非常人所能忍受。所以，若主要照顧者有困擾時，能主動求助於正式或非正式資源網絡時，精神障礙者嚴酷得職業復健道路更早現曙光。

• 訓練機構就業推介率低

伊甸中區服務中心92-94年在精障者接受職訓、就業人數統計中顯示，本三年度接受職業服務的精障者人數明顯增加，尤其是接受職訓人數比例更高增53.5﹪。實務工作者欣見精神障礙朋友離開醫院、家庭進入社會福利機構接受職業重建服務，但由服務成果統計中顯示92-93年度精神障礙者成功就業安置為10﹪。而以台中市康復之友協會93年度精障者就業服務統計中顯示高達53﹪的人數推介就業，但就業穩定只有19﹪，高推介率卻低就業安置率，經常澆熄直接服務者熱情的心。

• 專業資源不足，無法提供服務

目前精神障礙者就業服務，以康復之友協會及少數醫療院所附設精神障礙者職業復健方案為主，少數身心障礙福利機構及公立就業服務中心，充其量每年約可服務一千人，依身心障礙者人數統計顯示，精障者有85,531人，其年齡界於25-44歲有49,000人，佔61﹪（內政部，2005）。而身心障礙實務工作中，大多服務心智障礙類的機構以專業人力、資源不足為由，無法服務精神障礙者，致使精障者無參與職業重建的機會（馮素蓮，1997）。

• 專業間服務銜接的落差

目前精神障礙者之服務，在日間服務方面，以康復之家、社區復健中心為主；全托服務，以養護中心為主；職業服務，以職訓局的職業訓練、就業服務為主。精神障礙者在病發後，往往會造成社會及職業功能退化及疾病的慢性化，又由於疾病復發率高，更使得疾病的穩定程度成為一種被接納的前提，絕非以如此二極化之服務，即可促使進入就業市場。根據伊甸中區服務中心之職訓、就業服務統計顯示，近三年（92-94年）職訓學員中，精障生因病發或職訓期間之壓力致使服務需中斷者佔20﹪，而就業服務亦常因案主身心未準備而屢招退出職場。精神障礙者亦屬中途障礙者，身心功能必有些喪失，如何維持現有功能，預防身心再退化、如何開發潛能是服務精障者之重要課題。若社政單位在社會、心理、家庭上重建，衛政單位在醫療復健，勞政單位在職業復健，此三個單位可結為鐵三角，精障者職業重建之路可謂為無接縫之重建路。

解析影響精障者就業因素探討

依上述及在實務工作中，發現輔導精障就業過程中有極大挫折，如個案工作持續力不夠、經驗不足、不願接受密集輔導、家屬過度保護過度干預、支持度差以及雇主對精障者特性不足，在職場開發常遭排斥，因此整理以下影響精障者就業之因素:

工作行為

• 現實感弱：自視過高，眼高手低，不願接受較簡單或低薪的工作。

• 壓力處理不當：以遲到、蹺班逃避工作壓力（台灣精神支持網--衛教專欄，2005.11.12）。

• 對新環境、新事物缺乏適應能力，常因職務調動而離職（台中市康復之友協會，2005）。

• 工作中挫折容忍度、持續力、注意力、遵守工作指示等能力弱（身心障礙者服務資訊網，18期，台北康復之友協會）。

• 工作過長或工作環境不佳，精障者無力適應（台中市康復之友協會，2004）。

• 工作態度、工作品質不佳（台中市康復之友協會，2004）。

• 解決問題的能力、接受批評及請求協助等能力弱（鄭南鵬等，2003）。

• 薪資太低，工作內容太複雜（鄭南鵬等，2003）。

• 缺乏工作動機，責任感（職訓局，2004）

• 工作技能差（職訓局，2004）

疾病因素

• 病識感弱，未積極門診加上藥物不可逆反應，手腳協調不佳，動作遲緩（身心障礙者服務資訊網第32期）

• 服藥不規律或自行調藥（台中市康復之友協會，2004）

• 幻聽覺幻視覺造成案主無法分辨現實與虛幻的界線（伊甸中區服務中心，2005）

• 身體多病，體力不佳（台中市康復之友協會，2004）

• 認知功能障礙：如記憶力、定向感、抽象思考能力、判斷力、基本計算能力等

• 病情不穩定（鄭南鵬等，2003）

• 妄想

一般行為因素（生活能力或外觀)

• 生活作息不正常，日夜顛倒（台中市康復之友協會，2004）

• 儀容不整，穿著不得體，過度鮮豔或不重視衛生（陳俊欽，2003）

• 無意義的動作，如：手腳不停抖動、無意義的微笑或喃喃自語（職訓局，2003）

社交功能

• 人際適應差，對周遭環境敏感。

• 內在情緒發生障礙，缺乏察覺自己情緒的能力（陳俊欽，2003）

• 缺乏自信，害怕與人眼神接觸（身心障礙者服務資訊網第67期）

• 重入社會後適應與調控：長期住院，回歸社會時，需重新適應（高惠美，身心障礙者服務資訊網第32期）

• 情緒處理技巧、社交技巧等能力弱，（鄭南鵬等，2003）。

家庭或自然支持系統

• 社會大眾不瞭解，接納度低（台中市康復之友協會，2005）

• 社會烙印和刻板印象

• 主要照顧者支持程度低 （高惠美，身心障礙者服務資訊網第67期）

福利服務系統

• 職業訓練職類與就業市場之差距（身心障礙者服務資訊網第32期）

• 資源網絡未建立，精障者之服務大多以醫療系統為主，致使就業服務成效不彰（伊甸中區服務中心，2004）

如何建構精神障礙者職業重建服務模式

因應上述影響精障者職業重建因素，因此精障者職業重建需考慮完整之模式，包含就醫、就學、就業與就養之資源安排與分配，以就業一方面層次相當高，故更需由職能治療、職業復健，職業訓練，就業服務、職業輔導評量、職務再設計，甚至就業追蹤才能穩定持續就業。而精障職業重建的內容最主要為：職業輔導評量(決定評量目的、定義評量時應強調的部分、選擇適當評量工具與分析解釋評量結果等)，其步驟包括：會談、職前評估(包括個案現存的能力及所需的服務項目、未來的發展潛能、生理、智力、性向、經濟、價值觀等方面的評量)、職業及工作評估、訂定職業重建計畫、工作訓練、就業安置、轉介以及追蹤輔導等。此外，職業重建除針對個案工作能力作訓練外，也要去注意其社交技巧的缺損，以促進他們與同事社交互動及增進整體適應能力，以降低外在壓力的影響。

因此精障者在表達出想要工作的意願後，經由各醫療院所轉介給就服員後，即開始進入職業重建的過程，一般的步驟如下：

1.與個案會談：第一次與個案及家屬做會談，以了解個案之工作期望與家屬之支持系統等，並安排相關評估之時間。

2.職前評估：主要是在於了解個案是否具備接受基本訓練或是更進一步深入職業訓練中的潛能。評估個案需從事的職業活動中所應具備的日常生活功能、社交技巧、休閒活動的參與和安排、興趣取向、教育程度、生理功能、與工作行為等。進而決定個案就業的潛能，評估個案是否須從重新發展以前的工作技巧，或是學習新的工作技巧與行為能力。

3.職業與工作能力評估：以真實或模擬性工作或評估工具來評估個案職業潛能的過程，其目的在決定個案的職業目標、能力、限制及在工作環境下的行為。

4.評估後的解釋與處理：解釋測驗結果，進而建議個案合適的治療計劃、相關訓練與就業安置等。

5.職業訓練：當所有的評估皆完成之後，接下來即是準備接受工作訓練。但工作訓練的型態依個人所選擇之職業的不同，或是本身興趣、態度、生理狀況、工作技巧及習慣的不同，則其所將接受的職業訓練計畫也將有所更改。而職業訓練執行的場所，主要包含了工作適應計畫、工作活動中心、庇護性工作坊、保護性或支持性工作、與競爭性工作等。

6.就業安置：依個案評估後所定的計畫，可以下列各種工作場型式，提供個案進一步之就業安置：1) 庇護性工作坊；2) 保護性或支持性就業；3) 競爭性就業等。

7.追蹤輔導：雖然經過長時期的訓練與就業安置，但是精神病友-的壓力處理能力、問題處理能力、社交技巧能力，與及環境適應力皆較一般人落後許多，所以在結案後（也就是職業輔導評量結束後），工作人員仍須對個案3個月或6個月一次的追蹤輔導，進而達到追蹤輔導的效果。

由以上可知，精障者在就業前應與其個案管理員或就業服務員充分討論，以了解個案的工作動機，並配合完整的職業輔導評量過程，找出個案就業之助力與阻力，訂定職業訓練計畫，以協助個案做好就業前之準備，提高就業安置成功的機會。此外，更可以參加職業訓練團體，強化其就業的條件，以增加就業之工作機會與工作持續穩定度。

結語

目前精障者的就業問題，無論是政策、實務或是學術界等領域的經驗及相關研究較其他障別略為不足，依前述而言，精障者欲回歸社區職場，需發展衛政、社政、勞政跨單位之就業轉銜合作模式，如下圖：

參考文獻

• 台中市康復之友協會-94年度身心障礙者社區化就業服務成果報告」(2005)。

• 台中市康復之友協會-93年度身心障礙者社區化就業服務成果報告」（2004）。

• 伊甸基金會附設中區服務中心-93年度身心障礙者社區化就業服務成果報告」（2004）。

• 台灣精神醫療網-衛教專欄（2005.11.12）。

• 馮素蓮「精神障礙者家庭的困擾及需求是什麼？（上）」，社會福利（1997），131期，頁62-66。