全民健保

出自 Caseru Social Work Encyclopedia
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全民健保是保險的一種,他牽涉的範圍很廣大,包括醫療救助、政府行政、工商團體...等機構有著密切關係,由於台灣目前尚未完全的做到普遍落實的關係,也引起許多爭議,也是我們目前要關切的重要問題之一。

3 如果你要批評的話,記得要引用比較新的資料。
注意錯字。
契機與展望就免了吧!你能把「全民健保」這概念講得清楚,就可以了。
4 定義,台灣沒有普遍落實?
就跟你說「要批評的話,記得要引用比較新的資料」,像你在「我國健康保險制度的回饋」中所提的,也是陳年往事。
沒見到文獻引用,很有抄襲嫌疑。 英文文獻用在那?

全民健保基本概念

構成保險的基本元素

所謂的保險就是人們不知道將來會碰上什麼「不確定性」的危險或事故,對自己實行的一種「投資」,而這種投資是自己平常支付小額的金錢,而或許未來發生什麼事故對自己的一種彌補和保障。

相關名稱

  • 保險人

向被保險人收取所需投保的金錢,而日後發生任何事故,保險人必需負責一切賠償義務。

  • 被保險人

與保險人簽下協定或契約,規定要如何繳納保險費的金額與方法,而另一方面,被保險人如果發生任何意外而「受惠」的話,我們也稱被保險人為受益人。

  • 保險費

被保險人所要對保險人繳納的費用,而這筆費用我們稱之為保險費。

  • 給付

當被保險人遭受到任何意外或損失時,保險人必須支付一切所需的損失與費用,而這筆費用稱之為給付。

  • 自負額

有些醫療機構規定一些藥品或是器材,不在投保範圍,而這些金額必須由自己全額負擔,這些金額又稱自負額。

健康保險支付制度

支付基準簡介

  • 論服務量計酬

依據實際的服務的總量來計算費用,此計酬方式也被各國廣泛使用,但由於申辦手續複雜,單向費用計算方式也剖為爭議,也是目前尋求改進和推廣的政策。

  • 論日計酬

依每日固定的價格來計算,計算方式是以全年住院人數乘以平均每日價格,此作業方式簡顯易懂,但若採取統一制度,每家醫院的人數都各有不同,也可能衝擊到整個價格制度,但若醫院個別實施,可能造成分配不公平現象,所以目前各國都很少採用此制度。

  • 論病例計酬

此分類方式是以病人和疾病特質(疾病名稱、治療方法、年齡、性別和有無併發症),而非醫院成本考量方式來計算,此方式反映出各家醫院病例組合之差異,也造成醫生故意診斷錯誤而謀取醫療利益,而忽略病人權利的一項隱憂。

支付標準

依據支付標準可分為前瞻性支付制度和回溯性支付制度,前者是對即將來臨的會計年度預先編制預算、醫院診療費用、服務項目,而不考慮醫院是否盈虧,此模式最大的優點就是事先告知當事人所須支付的醫療費用,並且減少不必要的服務和浪費醫療資源,而又可替醫院節省成本同時也提高醫院的服務品質。後者則反之,回溯性制度是採事後支付成本,並依照實際的費用比例來支付費用,長期下來可有效的控制費用的漲幅。故此兩種制度不僅都要考慮支付單位外和所訂定的費用標準,且時間點也會影響費用的控制與轉機。

我國健康保險制度的回饋

現今的健保

在世界各國有關社會保險都偏向於國民身心健康的一環,在有關各個層面的規範下,各國都有各自的規範,在於醫療保障方面有欠於公平性,並在憲法規範下也有所不同,自開辦至今由於政策的分歧和意見理念的不同,始終無法統一形成一套有系統的理論,再加上現今的健保醫療給付費用不斷的持續上漲,嚴重的影響到未來健保的正常發展,又老人年金給付方面也相對減少,種種的因素,使國民對於健保有些許的不信賴甚至產生遲疑的角度。

健康保險制度概要

  • 勞工健保

民國三十九年政府為了保障勞工的基本需求,班定了「台灣省勞工保險辦法」,並歷經了四次修法,其中一項規範是傷病事故採現金給付與醫療給付兩種,前者是因普通傷病(在職受傷),而在健保方面採取半額的補助,在給付期間有一年的限制,後者則是採先辦住院診療,並提供二等病房,在食物費用方面規定在一個月內半數由保險人負擔,對於普通住院傷者方面有四十五日的規定,除此之外門診費用和醫療費用均由健保給付,且無期限限制。

  • 公務人員保險

民國四十七年所訂定的「公務人員保險法」,規定在公家機構人員、聘雇人員,一律都得參加為被保險人,保險人再有效保險期間內發生意外事故、生育、疾病....等,均由有關醫療機構和特約門診中心與以醫療並且協助,在民國八十四年以後,並與醫療給付方面一同併入全民健康保險。

  • 農民健康保險

政府為了保障農民的權利於民國七十四年頒定了「台灣省農民健康保險暫行試辦要點」,於民國七十八年正式實施,其保險事故分為生育、傷害、疾病、殘廢、死亡五種,而殘廢和死亡不包含在健康保險範圍,其中生育採現金給付,傷害與疾病採醫療給付,且規範的內容、標準與實施都有一定統一的辦法。

參考文獻

  • 楊志良 主編 健康保險(民84) 台北:巨流圖書公司
  • 蕭文 著 健康保險概論(民81)台南:三民書局
  • 李易駿,許雅惠合著 全民健保法解讀 (民84)台北:元照出版公司
  • T.Whitker 著 Social Health Insurance (民89)International Training Centre of the ILO,Turin,Italy