"個案記錄" 修訂間的差異

於 2014年1月9日 (四) 02:07 的最新修訂

個案紀錄是社會工作重要的實務工作內容，個案工作人員以文字記載的方式記錄一切服務的過程.內容，並將與個案有關的資料保存在個案資料檔案中。主要能呈現案主服務需求與服務提供之間的關聯。(鄭維瑄，2013)

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個案記錄的功能

個案記錄對於個案工作有極重要的價值，不單單僅是記錄下個案服務的概況而已，其功能如下:

1.確保服務的品質 個案記錄的記載與個案工作同步，可由內容掌握服務的決策與過程是否合適，進而確保服務的品質。

2.持續服務的工作 當案主必須轉介或轉換社會工作者時，接手的社工與機構能從個案記錄了解情況並且延續工作。

3.行政管理 督導、專家顧問可依據個案記錄來協助服務社會工作人員並了解情況，提供機構行證管理者來提升效率與品質。

4.專業間的合作 個案紀錄可以提供跨領域或者是轉介時重要的參考，方便整合資訊，增進專業間的了解與合作。

5.教學與研究之工具 閱讀並分析個案紀錄是社會工作重要的教學工具，能夠在不同的個案記錄之中學習到不同的服務重點。

6.自我保護之工具 面對服務爭議或涉及法律問題時，個案服務記錄對於個案工作人員以及機構是一項有力保障的佐證

個案記錄的類型

社會工作者提供服務過程中會有不同類型的個案記錄，依流程分為接/開案記錄、定期服務/會談記錄、轉介摘要記錄、結案記錄、追蹤記錄

每種記錄都有其重要性及其功用，以下將詳細介紹各種個案記錄

接/開案記錄

接案是社會工作者提供服務的第一步，接案後社會工作者將評估該案主是否符合機構的標準及案主是否能得到幫助，才決定是否開案。 接案記錄應該包含案主的基本資料、案主求助的來源、案主的需求...等等。初步了解案主的背景、需求，評估是否符合機構的開案標準及機構所能提供的服務是否能滿足案主，並同時讓案主了解服務的資訊及內容，看是否願意接受服務。做完評估後決議是否開案，或者是轉介至其他適當的機構。

接/開案紀錄可了解社會工作者開案的過程，評估開案的適當性，並提供專業服務的品質。

定期服務/會談記錄

社會工作者必須定期記錄案主的狀況並且記錄下來。記錄的重點在於案主的改變，案主是否情況有在改善並且離預期的目標更接近、進步。 評估的標準依個情況不同而有不同的標準，如案主收入的增加、翹課的次數減少、與家人的關係是否趨於穩定......等等客觀記錄及工作者主觀的感受。 此記錄也可提供社會工作者隨時檢視服務的計畫有沒有不合適之處，來決定是否繼續執行或者是修正服務計畫。

定期服務/會談記錄是個評估工作績效的重要依據，也能隨時隨地記錄案主接受的服務是否對於案主有所幫助。

轉介摘要記錄

如機構所提供的服務不符合案主的需求，社會工作者可將案主轉介至其他更適合的機構提供服務。原機構必須提供接續服務的機構資訊始其能夠延續服務。 轉介摘要記錄應包含案主基本資料、開案記錄簡述、以提供的服務、期望提供的服務。為了維護案主隱私，分享的資訊僅限必要的資訊，與轉介機構無關的資訊不需要提供。

結案記錄

當案主以達到預期的目標並且情況以穩定後，社會工作者就可以結案了。結案記錄應包含案主的基本資料、簡述對案主所服務的工作內容，並主客觀的陳述案主做的改變是否達成目標，達到結案標準。 如:案主已不再翹課，已穩定的就學達三個月因此結案。

結案記錄是呈現社會工作者和機構呈現專業績效的具體依據。

追蹤記錄

在提供的服務中止後，社會工作者必續必須追蹤案主的情況，了解案主面對原本的問題時有沒有能力能夠自行處理或者是案主有沒有繼續保持良好的表現。 如果案主情況不理想則將評估是否重新開案或者是轉介至適合的機構。追蹤記錄重點在於觀察案主是否已確實解決問題、有能力回應風險。

追蹤記錄代表著社會工作專業對案主權益的維護。

個案記錄的撰寫形式

個案記錄的形式相當的多元，每種個案記錄有各自適用之處。社會工作者在進行個案記錄時須依各自的情況及需求，來評估該使用何種撰寫的方式。 個案記錄的撰寫形式大致能區分成如下4種形式:

摘要式記錄(summary recording)

以精簡的文字做簡明扼要的敘述，行式以機構的服務目標與政策而定。通常可先重點分類後在做下一層的摘要記綠。 基本上摘要式的個案記錄撰寫皆會包含以下內容:

1.基本資料

2.個人發展史

3.診斷記錄

4.干預計畫

5.定期追蹤記錄

6.轉介記錄

7.結案記錄

對話式記錄

又稱逐字記錄，將社會工作者以及其案主所有言語與非言語之互動過程完整的記錄下來

過程記錄

運用敘述方式，詳細的記錄下從開案到結案過程中，有關語言與非語言的訊息及內在感受；記錄方式則視實際情況可做彈性調整。 過程記錄之內容應包含以下內容: 基本資料。 會談內容。 描述雙方語言與非語言之行為。 觀察與分析性思考。 診斷性記錄。 處置與下一次服務之重點。

問題取向的記錄(problem-oriented recording)

問題取向的記錄形式最為重要之處在於此形式可以避免專業之間的隔閡，使其可以運用在重視專業整合之領域當中。 撰寫時以特定焦點為記錄內容，並方便轉化為電腦儲存形式。 此類型的個案服務記錄內容，應包括：基本資料、主訴及問題描述、工作目標與處遇計畫、追蹤服務

SOAP方式撰寫個案服務記錄

S subjective 主觀感受 （案主的報告）

O objective 客觀感受 （被臨床工作決定的事實）

A assessment 分析問題與行為成因（問題本質的敘述)

P plan 問題處理方式與步驟

個案記錄之方式及比較

錄影記錄

於會談時利用攝影器材記錄下會談的情況。此種方法能完整的記錄下會談過程。很多訊息不一定能從文字上得到答案，利用錄影的方式了解到社會工作者及案主雙方的言語、肢體、表情互動，可以得到最完整的資訊，做最全面的了解。但錄影器材昂貴並非每個機構都備有此器材，後續檔案的保管與存放也須注意。

錄音記錄

在會談的過程中利用錄音機、錄音筆等器材記錄下社會工作者及案主的會談過程。屆由此方法能夠一字不漏的記錄下雙方在會談中所說的內容，錄音器材也比上述的錄影器材較為容易取得，但只從錄音下來的內容無法完整了解全貌。

文字記錄

利用文字記錄下社會工作者及案主雙方會談的過程。利用文字較能記錄下內心的感受及想法，也不需任何的器材與設備。但透過文字記載無法真整了解導會談時的實際情況，文字記錄也難免較為主觀，有時與事實有偏差。

個案記錄的注意事項

1.避免情緒化、批斷性的字詞，保持客觀且中立。

2.記錄內容可簡短，但不可遺漏重要的訊息，記錄下所見所聞的事實。

3.和案主共同決議要做的事，一定要記錄，以便追蹤查核是否執行。

4.過程記錄的內容必須一致，如果計畫改變一定要載明理由。案主退步或改善都應記錄，不能省略或者是跳躍式的書寫。

5.隨時確定所記下的資料與處遇目標的關聯性。

6.對服務的個案其所面對的問題與需求，及相關之基本資料，應有全貌式的瞭解。

參考條目

曾華源 （民102）《社會個案工作》：洪葉文化事業有限公司。

黃維憲、曾華源、王慧君（民國88年10月初版十二刷）《社會個案工作》。台北：五南圖書出版有限公司。

潘淑滿（民國89年初版)《社會個案工作》。台北：心理出版社。

謝秀芬（2002)《社會個案工作理論與技巧》:雙葉。

徐錦鋒（2003)《社會個案工作理論與實務》:五南。