"個案記錄" 修訂間的差異

於 2013年11月4日 (一) 14:08 的修訂

個案紀錄是社會工作重要的實務工作內容，個案工作人員以文字記載的方式記錄一切服務的過程.內容，並將與個案有關的資料保存在個案資料檔案中。主要能呈現案主服務需求與服務提供之間的關聯。(鄭維瑄，2013

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個案記錄的功能

個案記錄對於個案工作有極重要的價值，不單單僅是記錄下個案服務的概況而已，其功能如下:

1.確保服務的品質

 個案記錄的記載與個案工作同步，可由內容掌握服務的決策與過程是否合適，進而確保服務的品質。

2.持續服務的工作

 當案主必須轉介或轉換社會工作者時，接手的社工與機構能從個案記錄了解情況並且延續工作。

3.方便行政管理

 督導、專家顧問可依據個案記錄來協助服務社會工作人員並了解情況，提供機構行證管理者來提升效率與品質。

4.專業間的合作

 個案紀錄可以提供跨領域或者是轉介時重要的參考，方便整合資訊，增進專業間的了解與合作。

5.教學與研究之工具

 閱讀並分析個案紀錄是社會工作重要的教學工具，能夠在不同的個案記錄之中學習到不同的服務重點。

6.自我保護之工具

 面對服務爭議或涉及法律問題時，個案服務記錄對於個案工作人員以及機構是一項有力保障的佐證。

個案記錄的內容

個案記錄的撰寫形式

個案記錄的形式相當的多元，每種個案記錄有各自適用之處。社會工作者在進行個案記錄時須依各自的情況及需求，來評估該使用何種撰寫的方式。 個案記錄的撰寫形式大致能區分成如下4種形式； 1.摘要式記錄(summary recording)

 以精簡的文字做簡明扼要的敘述，行式以機構的服務目標與政策而定。通常可先重點分類後在做下一層的摘要記綠。
 基本上摘要式的個案記錄撰寫皆會包含以下內容:
 (1)基本資料
 (2)個人發展史
 (3)診斷記錄
 (4)干預計畫
 (5)定期追蹤記錄
 (6)轉介記錄
 (7.結案記錄

2.對話式記錄

 又稱逐字記錄，將社會工作者以及其案主所有言語與非言語之互動過程完整的記錄下來

3.過程記錄

 運用敘述方式，詳細的記錄下從開案到結案過程中，有關語言與非語言的訊息及內在感受；記錄方式則視實際情況可做彈性調整。
 過程記錄之內容應包含以下內容:
 (1)基本資料。 
 (2)會談內容。 
 (3)描述雙方語言與非語言之行為。 
 (4)觀察與分析性思考。 
 (5)診斷性記錄。 
 (6)處置與下一次服務之重點。

4.問題取向的記錄(problem-oriented recording)

 問題取向的記錄形式最為重要之處在於此形式可以避免專業之間的隔閡，使其可以運用在重視專業整合之領域當中。
 撰寫時以特定焦點為記錄內容，並方便轉化為電腦儲存形式。
 此類型的個案服務記錄內容，應包括：基本資料、主訴及問題描述、工作目標與處遇計畫、追蹤服務
 SOAP方式撰寫個案服務記錄
 S subjective 主觀感受 （案主的報告）
 O objective 客觀感受 （被臨床工作決定的事實）
 A assessment 分析問題與行為成因（問題本質的敘述） 
 P plan 問題處理方式與步驟

個案記錄之方式及比較

個案記錄的注意事項

1.避免情緒化、批斷性的字詞，保持客觀且中立。

2.記錄內容可簡短，但不可遺漏重要的訊息，記錄下所見所聞的事實。

3.和案主共同決議要做的事，一定要記錄，以便追蹤查核是否執行。

4.過程記錄的內容必須一致，如果計畫改變一定要載明理由。案主退步或改善都應記錄，不能省略或者是跳躍式的書寫。

5.隨時確定所記下的資料與處遇目標的關聯性。

參考條目

曾華源 （民102）《社會個案工作》：洪葉文化事業有限公司。